‍

Opis

Badania przesiewowe są istotnym elementem medycyny profilaktycznej. Służą one wykrywaniu wczesnego stadium wielu często występujących i potencjalnie śmiertelnych chorób, takich jak nowotwory, cukrzyca czy choroby serca. Badania te umożliwiają wykrycie choroby w najwcześniejszym i najłatwiejszym do wyleczenia stadium, często nawet zanim wystąpią widoczne objawy.
Informacje, których dostarczają badania przesiewowe, umożliwiają lekarzowi podjęcie działań mających na celu poprawę stanu zdrowia, a nawet wydłużenie życia. Na przykład, rutynowe oznaczenie poziomu cholesterolu pozwala ujawnić ryzyko rozwoju choroby serca i umożliwia podjecie działań zapobiegawczych, takich jak zmiana trybu życia, zanim choroba przyjmie poważną formę.
W menu powyżej podane są linki do artykułów dotyczących laboratoryjnych badań przesiewowych, których wykonanie zaleca się u osób w wieku powyżej 50 lat. W artykułach tych zebrane są zalecenia wydane przez różne organizacje prozdrowotne. Nie wszystkie zalecenia pokrywają się ze sobą, dlatego tak ważne jest omówienie tych spraw z lekarzem prowadzącym. Decyzję o wykonaniu badań należy podejmować w oparciu o indywidualny stan zdrowia pacjenta i czynniki ryzyka.
Dalsze informacje dotyczące medycyny profilaktycznej i kroków, które można podjąć, aby zapewnić zdrowie sobie i swojej rodzinie znaleźć można w artykule Dobrostan i profilaktyka w erze odpowiedzialności pacjenta.

‍

Rak piersi

Rak piersi to druga w kolejności przyczyna zgonów z powodu nowotworów wśród amerykańskich kobiet. Regularne badania przesiewowe mogą pomóc w wykrywaniu nowotworu w jego wczesnym stadium, kiedy jest on zazwyczaj uleczalny. Dostępnych jest kilka rodzajów badań przesiewowych, takich jak mammografia – badanie wykonywane techniką obrazową, które jest szczególnie skuteczne w wykrywaniu nowotworów piersi na kilka lat przed wystąpieniem objawów. Wiele organizacji prozdrowotnych opublikowało swoje zalecenia dotyczące wieku, od którego kobiety powinny regularnie wykonywać mammografię, lecz opinie na ten temat różnią się. Każda kobieta powinna wspólnie z lekarzem ustalić wiek, w którym rozpocznie wykonywanie tych badań.

Zalecenia: kobiety w wieku 50 – 74 lata

• Amerykańskie Stowarzyszenie ds. Nowotworów (ACS) oraz Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów wydały następujące zalecenia dotyczące corocznego wykonywania badań przesiewowych przez kobiety z grupy umiarkowanego ryzyka:
• Począwszy od 40. roku życia kobiety powinny co roku wykonywać badanie mammograficzne oraz badanie piersi przez lekarza.
• Amerykańska Agencja ds. Profilaktyki Medycznej (USPSTF) wydała następujące zalecenia dla kobiet z grupy umiarkowanego ryzyka:
• Kobiety w wieku 50 - 74 lata powinny wykonywać rutynowe badania mammograficzne co roku.
  

Zalecenia: kobiety powyżej 74. roku życia

• Według zaleceń ACS nie ma określonego wieku, w którym można zaprzestać wykonywania przesiewowych badań mammograficznych. Decyzję o zaprzestaniu badań podejmuje się indywidualnie, w oparciu o stan zdrowia i szacowaną długość życia pacjentki. Kobiety w dobrym stanie zdrowia umożliwiającym ewentualne leczenie powinny nadal wykonywać mammografię.
  
• Według agencji USPSTF obecny stan wiedzy nie wystarcza, aby określić dodatkowe korzyści lub szkody płynące z wykonywania przesiewowych badań mammograficznych u kobiet powyżej 74. roku życia, co uniemożliwia opracowanie zaleceń dla tej grupy wiekowej.

Powyższe zalecenia dotyczą kobiet, które nie znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia raka piersi. Kobiety z grupy podwyższonego ryzyka powinny wspólnie z lekarzem ustalić indywidualny plan wykonywania badań. W podanym poniżej linku do strony ACS znajduje się lista czynników mogących zwiększać ryzyko wystąpienia raka piersi, takich jak predyspozycje genetyczne oraz obciążenie występowaniem raka piersi w rodzinie i u samej pacjentki. ACS zaleca, aby u kobiet, które przez całe życie znajdują się w grupie podwyższonego ryzyka, wykonywać badania techniką rezonansu magnetycznego (MRI), a oprócz tego coroczne badania mammograficzne rozpocząć w wieku 30 lat.

‍

Linki do stron obcojęzycznych

American Cancer Society: What are the risk factors for breast cancer?
American Cancer Society: Can breast cancer be found early?
National Cancer Institute: Breast Cancer Screening

‍

‍

Rak szyjki macicy

Większości zgonów spowodowanych rakiem szyjki macicy (dolnej części macicy) można by uniknąć, gdyby kobiety regularnie poddawały się badaniom ginekologicznym i wykonywały badania cytologiczne. Rak szyjki macicy rozwija się powoli, w ciągu kilku lat. Najczęściej atakuje kobiety po 40. roku życia. Rutynowe badania przesiewowe pozwalają na wczesne wykrycie zmian nowotworowych, kiedy są one wyleczalne. Badania przesiewowe umożliwiają nawet wykrycie zmian przednowotworowych, które można w związku z tym usunąć zanim nabiorą one charakteru złośliwego.  

Zalecenia: kobiety w wieku 50 do 65 lat

Wykonanie badań cytologicznych szczególnie zaleca się kobietom, które nie wykonywały badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy przez co najmniej trzy lata lub które nigdy nie badały się pod tym kątem.
Wiele organizacji prozdrowotnych zaleca, aby kobiety powyżej 30. roku życia oprócz badań cytologicznych wykonywały badania przesiewowe na obecność wirusa brodawczaka ludzkiego (HPV) przy pomocy testu HPV DNA. Uporczywe zakażenia pewnymi typami (szczepami) wirusa HPV stanowią znaczne ryzyko rozwoju raka szyjki macicy. U USA dwa szczepy HPV – typ 16 i 18 – są przyczyną 70% zachorowań na ten rodzaj nowotworu. Na uporczywość zakażeń wirusem HPV mogących prowadzić do rozwoju nowotworu, ma również wpływ palenie tytoniu i osłabiony układ odpornościowy organizmu.
Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG), amerykański zespół ekspertów oceniających skuteczność medycyny zapobiegawczej (USPSTF) oraz Amerykańskie Stowarzyszenie Nowotworowe (ACS) wydały następujące zalecenia dla kobiet w wieku 50 do 65 lat:

• Badanie cytologiczne oraz badanie na obecność wirusa HPV co pięć lat, lub ewentualnie samo badanie cytologiczne co trzy lata.

Zalecenia: powyżej 65. roku życia

• ACOG, USPSTF i ACS nie widzą konieczności wykonywania badań przesiewowych w kierunku raka szyjki macicy u kobiet powyżej 65. roku życia, u których poprzednio wykonywane odnośne badania przesiewowe dały wynik ujemny – czyli, jeżeli wyniki trzech kolejnych badań cytologicznych były prawidłowe lub wyniki dwóch kolejnych badań na obecność wirusa HPV były ujemne, w ciągu poprzednich 10 lat, z czego ostanie z badań wykonano w ciągu poprzednich 5 lat.

Czynniki ryzyka

Częstotliwość wykonywania badań zależy od czynników ryzyka, takich jak ekspozycja na dietylostilbestrol (DES) in utero, wcześniejsze rozpoznanie raka szyjki macicy, zakażenie wirusem HIV lub osłabiony układ odpornościowy organizmu. Kobiety z powyższymi czynnikami ryzyka powinny częściej poddawać się badaniom, a częstotliwość należy ustalić indywidualnie z lekarzem prowadzącym. Kobiety po usunięciu macicy powinny dowiedzieć się, czy zachodzi u nich konieczność dalszego wykonywania badań przesiewowych.
ACOG przypomina, że nawet w przypadku braku konieczności wykonywania corocznych badań cytologicznych, większość kobiet powinna przynajmniej raz w roku poddać się badaniu ginekologicznemu.

‍Linki do stron obcojęzycznych

National Cancer Institute - Cervical Cancer

‍

‍

Rak jelita grubego

Rak jelita grubego to trzeci co do częstości występowania nowotwór u osób dorosłych i druga główna przyczyna zgonów w wyniku nowotworu u kobiet i mężczyzn w USA. Rakowi jelita grubego można zapobiegać, a jeżeli zostanie odpowiednio wcześnie wykryty, można go również wyleczyć. Badania wykazały, że regularne wykonywanie badań przesiewowych może zmniejszyć liczbę zgonów w wyniku tej choroby aż o jedną trzecią.  
Badania przesiewowe mające na celu wykrycie i usuwanie polipów i zmian w jelicie grubym, mogą zapobiegać rozwojowi raka. Zmiany takie występują zazwyczaj u osób powyżej 50. roku życia, więc specjaliści zalecają wykonywanie badań przesiewowych w tej grupie wiekowej, nawet przy braku czynników ryzyka. W przypadku występowania czynników opisanych poniżej, należy porozmawiać z lekarzem o możliwości częstszego i dokładniejszego badania.  

Czynniki ryzyka

Dokładne przyczyny rozwoju raka jelita grubego nie są znane, lecz uważa się, że ryzyko jest związane z uwarunkowaniami genetycznymi, dietą oraz trybem życia. U osób z czynnikami ryzyka badania przesiewowe należy wykonywać częściej. Ważne jest, aby pacjenci z grupy podwyższonego ryzyka, którzy rozpoczęli wykonywanie badań w kierunku raka jelita grubego przed ukończeniem 50. roku życia, kontynuowali wykonywanie tych badań w odstępach czasowych zaleconych przez lekarza.

• Ryzyko umiarkowane: Osoby powyżej 50. roku życia bez czynników ryzyka.
  
• Ryzyko podwyższone: Historia raka jelita grubego lub polipów gruczolakowatych w rodzinie. Ten rodzaj polipów jest związany z podwyższonym ryzykiem rozwoju raka, nawet u osób bez historii raka jelita grubego w rodzinie. Jednak w jednym na pięć przypadków raka jelita grubego, choroba ta występowała u członków rodziny.
  W tej kategorii ryzyka znajdują się w szczególności osoby, których najbliższy krewny (rodzic, rodzeństwo lub dziecko) chorował na raka jelita grubego lub polipy gruczolakowate przed ukończeniem 60. roku życia, lub jeżeli kilku członków rodziny chorowało w dowolnym wieku. Ryzyko podwaja się u osób, których najbliższy krewny chorował i wzrasta jeszcze bardziej, jeżeli chorobę u najbliższego krewnego rozpoznano w młodym wieku, albo jeżeli chorowało kilku członków najbliższej rodziny.
  Ryzyko raka jelita grubego jest zwiększone również u osób, u których rozpoznano tę chorobę w przeszłości lub u których w badaniu kolonoskopowym wykryto polipy.
  
• Ryzyko wysokie: U osób z genetycznymi uwarunkowaniami takimi jak rodzinna polipowatość jelita grubego (FAP), dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością (HNPCC) albo podwyższone ryzyko HNPCC w związku z historią choroby w rodzinie, zachodzi wysokie ryzyko wystąpienia raka jelita grubego.
  Również u pacjentów z zapalnymi chorobami jelit, takimi jak choroba Leśniowskiego-Crohna czy wrzodziejące zapalenie okrężnicy ryzyko wystąpienia raka jelita grubego jest bardzo wysokie.

Według Amerykańskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) do wzrostu ryzyka może również przyczyniać się nieodpowiedni tryb życia, czyli brak regularnej aktywności fizycznej, niskie spożycie owoców i warzyw, dieta obfitująca w tłuszcz i uboga w błonnik, otyłość, spożywanie alkoholu i palenie tytoniu.  

Rodzaje badań wykonywanych w celach przesiewowych

W ramach badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego zaleca się wykonywanie badań kału mających na celu wykrycie istniejących nowotworów oraz badania obrazowe jelita grubego pozwalające stwierdzić obecność przedrakowych polipów oraz stanów nowotworowych.  

• Badania laboratoryjne pozwalają wykryć obecność krwi lub materiału DNA w kale – co może wskazywać na obecność raka. Wykonuje się trzy rodzaje oznaczeń:

1. Badanie na krew utajoną w kale (FOBT)
2. Badanie na krew utajoną w kale metodą immunochemiczną (iFOBT)
3. Badanie na obecność materiału DNA w kal
   
   Jeżeli wyniki są nieprawidłowe, u pacjenta należy wykonać kolonoskopię.
   

• Badania techniką obrazową pozwalają wykryć nieprawidłowości takie jak polipy i płaskie zmiany w nabłonku pustego jelita grubego.

1. Dwie z wykonywanych procedur wykorzystują przewód zakończony kamerą wideo: kolonoskopia pozwala obejrzeć wnętrze jelita grubego na całej długości, a sigmoidoskopia koncentruje się na jego końcowym odcinku. Tymi metodami można również usuwać polipy, które następnie poddaje się badaniu histopatologicznemu.
2. Pozostałe metody wykorzystują promienie rentgenowskie: kolonografia, czyli badanie metodą tomografii komputerowej, pozwala na tworzenie wielu dwu- i trójwymiarowych obrazów jelita grubego, a dzięki wlewowi doodbytniczemu z podwójnym kontrastem (DCBE) uzyskuje się obrazy guzków polipów i innych nieprawidłowości w obrębie jelita grubego. Te dwie metody obrazowania pozwalają jedynie na wykrycie zmian. Usunięcie polipów wymaga wykonania kolonoskopii lub sigmoidoskopii.

Kolonoskopia jest badaniem najdokładniejszym, lecz jednocześnie najdroższym i najbardziej inwazyjnym. Jest to najwłaściwsze badanie dla pacjentów z grupy wysokiego ryzyka rozwoju raka jelita grubego. Badania próbek kału oraz sigmoidoskopia są łatwiejsze do wykonania, lecz mniej dokładne, dlatego najlepiej wykonywać je łącznie.
Lekarz pomoże pacjentowi ocenić indywidualne czynniki ryzyka i dobrać odpowiednie badania, ponieważ nie ma jednego uniwersalnego badania, odpowiedniego we wszystkich przypadkach. Według CDC wykonanie któregokolwiek z zalecanych badań jest lepsze niż brak badań.

Zalecenia: Pacjenci w wieku 50 do 75 lat

Wiele organizacji prozdrowotnych wydaje własne zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka jelita grubego. Zalecenia dotyczące preferowanych badań oraz częstotliwości ich wykonywania mogą się nieco różnić, lecz wszystkie te organizacje są zgodne co do konieczności ich prowadzenia.

• Amerykańskie Stowarzyszenie Nowotworowe, organizacje działające na rzecz pacjentów z rakiem jelita grubego oraz Amerykańskie Kolegium Radiologów, wspólnie zalecają stosowanie jednego z poniższych schematów. W zależności od okoliczności każdy z nich jest odpowiedni dla osoby powyżej 50. roku życia, bez czynników ryzyka. Pierwsze cztery pozwalają wykryć zarówno polipy jak i zmiany nowotworowe:
• Sigmoidoskopia co 5 lat
• Kolonoskopia co 10 lat
• Wlew doodbytniczy z podwójnym kontrastem co 5 lat
• Kolonografia co 5 lat.

Do metod nieinwazyjnych, bezpieczniejszych i wygodniejszych dla pacjenta, należą badania próbki kału. Pozwalają one na wykrycie przede wszystkim obecności nowotworu, a nie polipów:

• Badanie na krew utajoną w kale (FOBT) lub prostsze badanie na krew utajoną w kale metodą immunochemiczną (iFOBT lub FIT) – corocznie  
• Badanie na obecność materiału DNA w kale — dotychczas nie ustalono optymalnej częstotliwości

Wspólne zalecenia podkreślają konieczność wykonywania badań przesiewowych, takich jak kolonoskopia lub sigmoidoskopia, z uwagi na możliwość wykrycia zarówno polipów jak i zmian nowotworowych – techniki te pozwalają zapobiegać rozwojowi raka zanim jeszcze dojdzie do jego rozwoju, dlatego – o ile tylko istnieje możliwość ich wykonania i pacjent nie obawia się inwazyjności tych metod – należy je wykorzystywać w pierwszej kolejności.

• W 2008 roku amerykańskie środowiska zajmujące się profilaktyką zachorowań wydały zalecenia dotyczące wykonywania rutynowych badań przesiewowych metodą iFOBT, sigmoidoskopii łącznie z  iFOBT, lub kolonoskopii u pacjentów z grupy wiekowej 50 – 75 lat, bez czynników ryzyka. Są one skuteczne w wykrywaniu nowotworów i zmniejszaniu umieralności:
• Badania na obecność krwi utajonej w kale (FOBT) lub prostsze badanie na krew utajoną w kale metodą immunochemiczną (iFOBT) – corocznie  
• Sigmoidoskopia co 5 lat, lub łącznie z FOBT – co 3 lata
• Kolonoskopia – w celach przesiewowych co 10 lat
• Brak jest dotychczas wystarczających danych pozwalających ocenić częstotliwość wykonywania kolonoskopii lub oznaczeń materiału DNA w kale.
• Osoby, których najbliższy krewny chorował na gruczolaki lub raka jelita grubego, powinny stosować się do zaleceń dla pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka.  
• Organizacje takie jak Amerykańskie Kolegium Gastroenterologii zalecają, aby osoby pochodzenia afrykańskiego rozpoczęły wykonywanie badań przesiewowych w wieku 45 lat. Jednak środowiska zajmujące się profilaktyką uważają, że zalecenia dla osób z grupy umiarkowanego ryzyka powinny dotyczyć wszystkich grup etnicznych.  

Osoby z grupy podwyższonego lub wysokiego ryzyka rozwoju raka jelita grubego z powodu historii choroby w rodzinie, czynników dziedzicznych takich jak dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością  (HNPCC), rodzinna polipowatość jelita grubego lub zapalne choroby jelit, powinny przedyskutować z lekarzem możliwość regularnego badania bardziej inwazyjnymi metodami.

Zalecenia: Pacjenci powyżej 75. roku życia

Amerykańskie środowiska zajmujące się profilaktyką w swoich wytycznych z października 2008 są przeciwne wykonywaniu rutynowych badań przesiewowych u osób w wieku 76 - 85 lat, u których wyniki badań wykonywanych po 50. roku życia były zawsze prawidłowe oraz wykonywaniu badań u osób powyżej 85. roku życia.

Które badania warto wykonać?

Pacjent powinien ustalić to wspólnie z lekarzem. Nie należy również lekceważyć konieczności powtarzania badań w odstępach czasu zaleconych przez lekarza.

Linki do stron w języku polskim

Program badań przesiewowych: Wczesne wykrywanie raka jelita grubego

Linki do stron obcojęzycznych

Your Disease Risk: Colon cancer risk calculator
Centers for Disease Control and Prevention: Colorectal (Colon) Cancer

‍

‍

Cukrzyca

Cukrzyca to siódma z kolei przyczyna zgonów w Stanach Zjednoczonych. Według Amerykańskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób na cukrzycę cierpi 25,6 milionów, czyli  11,3% ludzi w wieku powyżej 20 lat. Wśród zdiagnozowanych osób dorosłych cukrzyca typu 2. stanowi 90 – 95% przypadków. Do wzrostu zachorowalności przyczynia się nadwaga i brak ruchu, czyli istotne problemy dotyczące całej populacji.
U kolejnych 79 milionów dorosłych Amerykanów w wieku powyżej 20 lat  występuje stan przedcukrzycowy, co oznacza, że poziom glukozy we krwi jest podwyższony lecz jeszcze nie na tyle wysoki, aby rozpoznać cukrzycę. Wykrycie stanu przedcukrzycowego umożliwia pacjentom podjęcie kroków mających na celu zapobieganie rozwojowi cukrzycy typu 2. i jej powikłań, takich jak atak serca, udar, nadciśnienie, utrata wzroku i zaburzenia widzenia, choroby nerek oraz układu nerwowego. Ponad 60% amputacji kończyn wykonuje się u osób chorujących na cukrzycę.
Kolejnym powikłaniem jest utrata słuchu. U cukrzyków stan ten występuje dwukrotnie częściej niż u osób zdrowych. Według Amerykańskiego Towarzystwa Diabetologicznego (ACA) wśród osób dorosłych ze stanem przedcukrzycowym częstotliwość utraty słuchu jest o 30% większa niż u osób z prawidłowym poziomem glukozy we krwi.

Czynniki ryzyka

Nadwaga – wskaźnik masy ciała (BMI) równy lub przekraczający 25 kg/m2) – jest głównym czynnikiem ryzyka rozwoju cukrzycy typu 2.
Inne czynniki ryzyka to między innymi:

• Brak ruchu
• Nadciśnienie, czyli ciśnienie krwi na poziomie 140/90 mmHg lub wyższym, albo przyjmowane leki na nadciśnienie
• Choroba sercowo-naczyniowa w wywiadzie
• Poziom cholesterolu HDL nieprzekraczający 35 mg/dl (0,90 mmol/l) i/lub poziom triglicerydów przekraczający 250 mg/dl (2,82 mmol/l)
• Wynik oznaczenia A1c na poziomie 5,7% lub powyżej, upośledzona tolerancja glukozy, lub nieprawidłowy poziom glukozy na czczo
• Współwystępujące stany kliniczne związane z insulinoopornością, takie jak otyłość i rogowacenie ciemne
  

Rodzinne czynniki ryzyka to:

• Cukrzyca u jednego z rodziców lub rodzeństwa
• Pochodzenie afroamerykańskie, latynoskie, indiańskie, azjatyckie lub z wysp Pacyfiku
  

Czynniki ryzyka u kobiet to między innymi:

• Urodzenie dziecka ważącego ponad 4 kg lub cukrzyca ciążowa
• Zespół policystycznych jajników
  

Zalecenia

ADA zaleca, aby wszystkie osoby powyżej 50. roku życia wykonywały badania przesiewowe w kierunku cukrzycy typu 2., nawet w przypadku braku objawów lub czynników ryzyka, innych niż wiek. Badania przesiewowe są szczególnie istotne u osób z czynnikami ryzyka.

• Osoby dorosłe, u których występuje otyłość i co najmniej jeden z pozostałych czynników ryzyka powinny wykonywać badania przesiewowe takie jak A1c, poziom glukozy na czczo lub dwugodzinny test tolerancji glukozy 75g
• Jeżeli wyniki są prawidłowe, badania należy powtarzać nie rzadziej niż co 3 lata
• U osób z rozpoznanym stanem przedcukrzycowym badania należy wykonywać co roku.

Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych (AACE) zaleca również wykonywanie badań przesiewowych w kierunku cukrzycy u pacjentów bezobjawowych, u których występują czynniki ryzyka oraz u osób przyjmujących leki psychotropowe z powodu schizofrenii lub choroby afektywnej dwubiegunowej.
Amerykańskie organizacje zajmujące się profilaktyką wskazują tylko na jeden czynnik ryzyka – wysokie ciśnienie krwi – i ustaliły niższy poziom dla chorych na cukrzycę typu 2 (135/80 mmHg)
Specjaliści w zakresie zdrowia publicznego prowadzą wśród Amerykanów kampanie informacyjne dotyczące sposobu unikania cukrzycy i jej poważnych powikłań. Należy pamiętać, że zdrowe odżywianie się oraz aktywność fizyczna zmniejszają ryzyko wystąpienia cukrzycy typu 2. lub powikłań z nią związanych.

Linki do stron obcojęzycznych

NIDDK: Preventing Type 2 Diabetes
National Diabetes Education Program
National Diabetes Information Clearinghouse: Diabetes Tests & Diagnosis
American Diabetes Association: Diabetes Basics

‍

‍

Wysokie stężenie cholesterolu

Począwszy od dzieciństwa, woskowata substancja o nazwie cholesterol oraz inne tłuszcze noszące nazwę lipidów zaczynają odkładać się w tętnicach i twardnieć, zamieniając się w blaszkę miażdżycową zwężającą światło tętnic. U osób dorosłych powstawanie blaszki miażdżycowej i towarzyszące temu problemy zdrowotne dotyczą nie tylko tętnic doprowadzających krew do mięśnia sercowego, lecz również tętnic w całym organizmie (stan ten nosi nazwę miażdżycy). W USA główną przyczyną zgonów zarówno u kobiet jak i u mężczyzn są choroby serca, a stężenie  cholesterolu we krwi ma ogromny wpływ na ryzyko ich wystąpienia.
Problemy z sercem i miażdżyca tętnic pojawiają się najczęściej u mężczyzn powyżej 45. roku życia i u kobiet powyżej 55. roku życia. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Kardiologicznego (AHA), 82% osób umiera w wyniku choroby wieńcowej powyżej 65. roku życia, a starsze kobiety, które przeszły atak/zawał serca częściej niż mężczyźni umierają w jego wyniku w ciągu kilku tygodni.
Badania przesiewowe w kierunku wysokiego stężenia  cholesterolu, a w szczególności LDL (tak zwanego „złego” cholesterolu) są istotne, ponieważ stan ten może przebiegać bezobjawowo, a według Amerykańskiego Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) występuje u dwóch trzecich osób.

Zalecenia

Amerykański program edukacyjny w zakresie cholesterolu (NCEP) oraz AHA zalecają:

• wykonywanie pełnego profilu lipidowego na czczo co pięć lat u każdej osoby dorosłej powyżej 20. roku życia.
  
  Badanie wykonane na czczo, czyli po upływie 9 do 12 godzin od ostatniego posiłku składa się z czterech oznaczeń:

1. cholesterol całkowity,
2. cholesterol LDL, którego stężenie  powinno być niskie, ponieważ przyczynia się on do powstawania  blaszki miażdżycowej,
3. cholesterol HDL, którego stężenie  powinien być wysokie i
4. triglicerydy, które są kolejnym składnikiem profilu lipidowego. Według NCEP badanie na czczo jest wstępnym badaniem preferowanym.  U pacjenta po posiłku można oznaczyć cholesterol całkowity i cholesterol HDL.

• Częstsze badania należy wykonywać u młodych osób dorosłych, u których występuje co najmniej jeden z poniższych czynników:

1. Wynik oznaczenia cholesterolu całkowitego przekracza 200 mg/dl
2. Mężczyzna powyżej 45. roku życia lub kobieta powyżej 50. – 55. roku życia
3. Stężenie cholesterolu HDL jest niższe niż 40 mg/dl
4. Występują inne czynniki ryzyka choroby serca i udaru

Amerykańskie organizacje zajmujące się profilaktyką (USPSTF) zalecają wykonywanie badań przesiewowych stężenia cholesterolu w następujących przypadkach:

• U mężczyzn powyżej 35. roku życia: badania przesiewowe zdecydowanie zalecane
• U kobiet w wieku powyżej 45. roku życia: badania przesiewowe zdecydowanie zalecane jeżeli kobieta jest w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia choroby wieńcowej

Zalecenia dotyczące wieku, w którym można zaprzestać wykonywania badań przesiewowych, według USPSTF:

• Nie określono wieku, w którym można zaprzestać wykonywania badań przesiewowych. Po 65. roku życia u niektórych pacjentów badania te nie są już konieczne, ponieważ w tym wieku poziom lipidów rzadko wzrasta. Jednak osoby powyżej 65. roku życia powinny wykonać oznaczenie stężenia cholesterolu, jeżeli nigdy wcześniej nie były w tym kierunku badane.
  

Czynniki ryzyka

Występowanie poniższych czynników zwiększa ryzyko i stanowi podstawę do wykonywania częstszych badań:

• Palenie tytoniu
• Nadciśnienie (ciśnienie krwi przekraczające 140/90 mm Hg lub przyjmowanie leków przeciwko nadciśnieniu)
• Cukrzyca
• Otyłość lub nadwaga
• Brak aktywności fizycznej
• Historia chorób serca we wczesnym wieku w rodzinie pacjenta

Ryzyko ataku/zawału serca jest większe u mężczyzn niż u kobiet i wzrasta ono z wiekiem.

Linki do stron obcojęzycznych

University of Maryland Heart Center: Heart Disease Risk Calculator
National Heart, Lung, and Blood Institute: High Blood Cholesterol

‍

‍

Ludzki wirus upośledzenia odporności (HIV)

HIV jest wirusem wywołującym zagrażającą życiu chorobę AIDS (zespół nabytego niedoboru odporności). W pierwszej fazie zakażenie HIV może przebiegać bezobjawowo lub objawy mogą być nieswoiste, przypominające grypę i ustępujące po krótkim czasie. Jeżeli zakażenie nie zostanie wykryte i poddane leczeniu, po pewnym czasie występują postępujące objawy AIDS. Z czasem HIV niszczy układ odpornościowy, a organizm staje się bezbronny w obliczu wszelkiego rodzaju infekcji.
Osoby starsze często uważają, że ryzyko zakażenia HIV jest u nich niewielkie. Jednak według statystyk Amerykańskiego Centrum Kontroli Zakażeń i ich Zapobiegania (CDC) w 2008 roku osoby powyżej 50. roku życia stanowiły około 22% rozpoznawanych przypadków AIDS. Po części wynika to z niskiego poziomu informacji w tej grupie wiekowej, dotyczących profilaktyki i przenoszenia HIV, przez co do zakażenia może dojść poprzez ryzykowne zachowania seksualne lub stosunki seksualne bez zabezpieczenia. Lekarze często również niedoszacowują ryzyka zakażenia HIV w tej grupie wiekowej, lub przypisują objawy HIV normalnemu procesowi starzenia się i dlatego osoby starsze mają mniejsze szanse na badania przesiewowe niż osoby młode. Szacuje się, że w roku 2015 50% osób zakażonych HIV w USA będzie miało powyżej 50 lat. Około 20% zakażonych nie wie o swojej chorobie, przez co może zakażać kolejne osoby.

HIV przenosi się w następujący sposób:

• Poprzez utrzymywanie stosunków seksualnych bez zabezpieczenia z zakażonym partnerem
• Poprzez wspólne używanie igieł i strzykawek (na przykład przy dożylnym wstrzykiwaniu narkotyków)
• Zakażona kobieta ciężarna może przekazać wirusa dziecku podczas ciąży lub porodu
• Obecnie w USA, dzięki badaniu krwi do przetoczeń, technikom obróbki cieplnej oraz innym sposobom uzdatniania preparatów krwiopochodnych, ryzyko zakażenia HIV podczas przetoczenia jest bardzo niewielkie.

Jednak przed rokiem 1985, kiedy w USA rozpoczęto badanie oddawanej krwi i wprowadzono procesy niszczenia wirusa HIV w preparatach krwiopochodnych takich jak czynnik 8 i albumina, HIV rozprzestrzeniał się poprzez przetoczenia zakażonej krwi lub jej składników.

Dlaczego należy wykonywać badania przesiewowe?

Badania przesiewowe na obecność wirusa HIV są istotnym elementem profilaktycznym i prozdrowotnym u osób starszych, ponieważ wczesne rozpoznanie umożliwia szybkie rozpoczęcie skutecznego leczenia, spowalniającego rozwój AIDS. Wczesne rozpoznanie jest również korzystne z punktu widzenia innych osób i całego społeczeństwa. Po rozpoznaniu pacjent może zmienić swoje zachowanie w taki sposób, aby nie narażać innych na kontakt ze swoimi płynami ustrojowymi, co zapobiega rozprzestrzenianiu się zakażenia. Jeżeli wynik badania przesiewowego będzie ujemny, można podjąć kroki zapobiegające zakażeniu. Amerykańskie ubezpieczenie Medicare pokrywa koszt takiego badania raz w roku.

Poznaj swoje ryzyko

Ryzyko zakażenia u osób powyżej 50. roku życia jest często takie samo jak u osób młodszych. Sytuacje zwiększające ryzyko zakażenia wirusem HIV to między innymi:

• Utrzymywanie stosunków seksualnych bez zabezpieczenia z kilkoma partnerami; choroby przenoszone drogą płciową powodują większą podatność na zakażenie HIV podczas stosunków seksualnych z osobą zakażoną.
• Mężczyzna utrzymujący kontakty seksualne z innymi mężczyznami.
• Świadczenie usług seksualnych w zamian za pieniądze lub narkotyki lub kontakty seksualne z osobami nieznanymi.
• Wstrzykiwanie narkotyków przy pomocy skażonych igieł.
• Partner seksualny zakażony wirusem HIV.
• Utrzymywanie kontaktów seksualnych z osobami należącymi do jednej z powyższych kategorii lub brak pewności co do ryzykownych zachowań seksualnych partnera.

Częstotliwość wykonywania badań powinna zależeć od aktywności i kontaktów seksualnych. Na przykład u osoby pozostającej w długotrwałym, monogamicznym związku badanie wystarczy wykonać jednokrotnie. Jeżeli jednak partner osoby badanej utrzymywał w ostatnim czasie kontakty seksualne z kilkoma osobami, ryzyko zakażenia rośnie. W przypadku utrzymywania kontaktów seksualnych (dotyczy to również niechcianych aktów seksualnych) z osobą, która dopuszcza się ryzykownych zachowań, należy koniecznie wykonywać badania.

Badania przesiewowe

Badania przesiewowe na obecność wirusa HIV mogą obejmować różnego rodzaju testy do wykrywania przeciwciał anty HIV. Badania łączone pozwalające wykryć przeciwciała przeciwko HIV oraz antygen p24 zwiększają prawdopodobieństwo szybszego wykrycia zakażenia po ekspozycji na wirusa.
Dostępne są następujące rodzaje testów:

• Próbkę krwi lub wymaz z ust można pobrać w gabinecie lekarskim i przesłać do badania w laboratorium. W tych samych warunkach można również wykonać szybki test, którego wyniki dostępne są po około 20 minutach.
• W USA dostępny jest również zestaw do pobrania próbki w warunkach domowych, który uzyskał akceptację Amerykańskiej Agencji do spraw Żywności i Leków (FDA). Zestaw umożliwia samodzielne pobranie próbki i przesłanie jej do laboratorium. Informacja o wyniku, wraz z odpowiednim doradztwem, podawana jest telefonicznie.
• W lipcu 2012 FDA zaakceptowała pierwszy test na obecność HIV do wykonania w warunkach domowych. Jest on podobny do zestawów stosowanych w gabinetach lekarskich i klinikach, gdzie pobiera się wymaz z ust, a wyniki dostępne są po około 20 minutach. Jest to wygodna metoda badania, lecz posiada ona pewne ograniczenia. Charakteryzuje się mniejszą czułością niż badanie krwi, więc zachodzi ryzyko niewykrycia niektórych przypadków HIV, które zostałyby wykryte w badaniu krwi. Test domowy nie jest również tak dokładny jak badanie wykonane przez przeszkolony personel medyczny. Należy uważać, aby unikać błędów podczas wykonywania badania. Dalsze informacje w artykule Badania domowe – jak unikać błędów).

Badania przesiewowe mają swoje ograniczenia. Należy pamiętać, że:

• Wprawdzie wynik badania przesiewowego u zdrowej osoby bez przeciwciał przeciwko wirusowi HIV będzie ujemny, lecz wynik ujemny oznacza tylko to, że w momencie wykonania badania w organizmie nie ma dowodów na obecność choroby. Osoby z grupy podwyższonego ryzyka zakażenia HIV pomimo ujemnego wyniku testu, powinny badać się regularnie.
• Przeciwciała można wykryć w ciągu 2 do 8 tygodni od momentu ekspozycji na wirusa. Jeżeli od ekspozycji upłynęło mniej czasu, poziom przeciwciał może być jeszcze niewykrywalny i konieczne może okazać się wykonanie badania w późniejszym terminie przy użyciu innego testu lub połączonych testów wykrywających równocześnie przeciwciała anty HIV i antygen HIV (antygen p24).
• Dodatni wynik badania przesiewowego nie stanowi o rozpoznaniu choroby. Należy go potwierdzić przy pomocy drugiego, innego testu, tzw. testu potwierdzającego – może to być badanie Western blot lub testy wykrywające przeciwciała, różnicujące pomiędzy HIV-1 i HIV-2.

Zalecenia dotyczące badań przesiewowych

• Amerykańskie Centrum Kontroli i Zapobiegania Chorób (CDC) zaleca wykonywanie badań przesiewowych w kierunku wirusa HIV u osób w wieku od 13 do 64. roku życia co najmniej jednokrotnie. U osób z grupy podwyższonego ryzyka zakażenia wirusem HIV bez względu na wiek zaleca się wykonywanie badań przesiewowych raz w roku.
• Amerykańskie Kolegium Lekarzy podziela opinię CDC odnośnie wykonywania badań przesiewowych w kierunku wirusa HIV u każdej osoby w wieku od 13 do 64 lat. Kolegium zaleca również, aby częstotliwość badań przesiewowych ustalał lekarz indywidualnie dla każdego pacjenta.
• Amerykańska organizacja zajmująca się promocją działań prewencyjnych w ochronie zdrowia (USPSTF) zaleca, aby każda osoba w wieku 15 do 64 lat poddawana była badaniom przesiewowym w kierunku wirusa HIV, a osoby z grupy podwyższonego ryzyka powinny być badane bez względu na wiek. Według organizacji tej zalecana częstotliwość badań to jednorazowy test u wszystkich osób w wieku 15 do 64 lat i co najmniej coroczne badania przesiewowe u osób z grupy wysokiego ryzyka zakażenia wirusem HIV, np. mężczyzn utrzymujących kontakty seksualne z innymi mężczyznami, osób wstrzykujących narkotyki oraz w miejscach, w których łatwo o ekspozycję, takich jak kliniki chorób wenerycznych, ośrodki pomocy narkomanom, więzienia i ośrodki zdrowia zajmujące się osobami bezdomnymi. Osoby z grupy umiarkowanie podwyższonego ryzyka mogą poddawać się badaniom przesiewowym nieco rzadziej niż raz w roku, np. co trzy lub pięć lat. Organizacja zajmująca się profilaktyką podkreśla, że ryzyko jest stałe, a decyzję o częstotliwości wykonywania badań podejmuje lekarz.

Oprócz powyższych zaleceń badaniom na obecność wirusa HIV powinny poddawać się również następujące osoby:

• Osoby z rozpoznanym zapaleniem wątroby, gruźlicą lub chorobą weneryczną.
• Osoby, którym przed rokiem 1985 przetaczano krew, lub których partner seksualny miał przetaczaną krew, a następnie dodatni wynik badania na obecność wirusa HIV.
• Pracownicy służby zdrowia bezpośrednio narażeni na kontakt z krwią w pracy.
• Każda osoba, która uważa, że miała styczność z wirusem.

Rozmowa z lekarzem

Nie należy się dziwić, jeżeli lekarz poprosi pacjenta lub jego partnera o wyrażenie zgody na wykonanie badania przesiewowego na obecność wirusa HIV, zgodnie z zaleceniami CDC. Dzięki rutynowemu badaniu na obecność wirusa HIV (których wykonania można odmówić) pacjent unika uczucia zakłopotania lub zawstydzenia, które mogą mieć wpływ na jego leczenie. Osoby zakażone mogą następnie podjąć najlepsze dla siebie leczenie i podjąć kroki chroniące zdrowie swoich partnerów seksualnych. Jeżeli lekarz sam nie rozpocznie rozmowy na temat zdrowia seksualnego, można go poprosić o ocenę ryzyka. Badania i poradnictwo dostępne są również w klinikach wykonujących badania poufnie.
Osoby starsze mogą same poprosić lekarza o wykonanie badania – niejednokrotnie lekarze nie doceniają ryzyka zakażenia u osób starszych i dlatego nie proponują wykonania badań przesiewowych. Wykrycie zakażenia zanim przerodzi się ono w chorobę AIDS jest szczególnie ważne u osób starszych, ponieważ niektóre objawy AIDS, takie jak przemęczenie utrata wagi i splątanie, mogą być uważane za objawy procesu starzenia.

Linki do stron polskich:

‍Krajowe Centrum ds. AIDS
Portal edukacyjny Krajowego Centrum ds. AIDS
Społeczny Komitet ds. AIDS
‍Ośrodek Informacji ONZ w Warszawie: AIDS
Poradnia internetowa HIV/AIDS

‍

‍Linki do stron obcojęzycznych

Poufnych informacji w języku angielskim udziela infolinia CDC dotycząca HIV/AIDS: 800-232-4636.
Wyszukiwarka przychodni wykonujących oznaczenia HIV w USA:

National HIV and STD Testing Resources
KidsHealth.org: HIV and AIDS
MedlinePlus: Screening and diagnosis for HIV
Mayo Clinic: HIV/AIDS - Preparing for your appointment
AIDSinfo: HIV Testing

‍

‍

‍

Otyłość

Według Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób, w USA na otyłość cierpi ponad jedna trzecia osób dorosłych. W ciągu ostatnich dwudziestu lat odsetek osób otyłych stale rośnie we wszystkich grupach wiekowych i pozostaje na wysokim poziomie.
Otyłość stanowi zagrożenie dla zdrowia, ponieważ zwiększa ryzyko wystąpienia wielu chorób, takich jak nadciśnienie, dyslipidemie (wysokie stężenie cholesterolu i/lub wysokie stężenie triglicerydów), cukrzyca typu 2, choroba wieńcowa, udar i niektóre nowotwory.
Wyliczenie wskaźnika masy ciała (BMI) może być przydatne w ustaleniu ilości tłuszczu w organizmie. Jest to badanie przesiewowe umożliwiające stwierdzenie nadwagi lub otyłości. U osób dorosłych wyliczenia dokonuje się według następującego równania:

BMI = (masa ciała w kilogramach) / (wzrost metrach, podniesiony do kwadratu)
BMI < 18,5 niedowaga
BMI 18,5-24,9 prawidłowa masa ciała
BMI 25,.0 – 29,9 nadwaga
BMI 30 lub więcej - otyłość

Zalecenia

Amerykańska organizacja zajmująca się profilaktyką (USPSTF) zaleca, aby lekarze badali każdego pacjenta pod kątem otyłości, co potwierdza również Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych. W roku 2012 USPSTF opublikowała i zaktualizowała zalecenia, które lekarze przekazują otyłym pacjentom dotyczące istotnej zmiany trybu życia, która może spowodować utratę masy ciała, poprawić tolerancję glukozy i zmniejszyć inne czynniki ryzyka chorób sercowo-naczyniowych.

Linki do stron obcojęzycznych

National Heart, Lung, and Blood Institute: Calculate Your Body Mass Index

‍

Osteoporoza

Osteoporoza jest wszędzie na świecie   rosnącym problemem.  Według Amerykańskiej Fundacji Osteoporozy, cierpi na nią 10 milionów Amerykanów a 34 miliony znajdują się w grupie ryzyka. Szacuje się również, że u połowy kobiet powyżej 50. roku życia dojdzie do złamania kości w wyniku osteoporozy. To samo dotyczy jednego na czterech mężczyzn.  W Polsce częstość występowania osteoporozy po 50 rokużycia okresla się na 40% u kobiet i 13% u mężczyzn. Liczbę złamań osteoporotycznych w Polsce szacuje się na około 150 tysięcy rocznie, z tego najwięcej jest złamań kręgów.
Podeszły wiek niesie ze sobą wzrost ryzyka złamań oraz zmniejszającą się zdolność organizmu do gojenia się kości. U osób starszych złamanie kości biodrowej, kręgosłupa czy nadgarstka często jest przyczyną wpływającej na samopoczucie i izolującej od społeczeństwa spirali bólu, niesprawności i deformacji szkieletu. Unieruchomienie często oznacza utratę niezależności i konieczność długotrwałej opieki nad chorym.
Z uwagi na to, że osteoporoza rozwija się bezobjawowo aż do momentu wystąpienia złamania, chory nie zdaje sobie sprawy z ryzyka, na jakie jest narażony. Uświadomienie sobie, że kości stały się niebezpiecznie porowate i rozpoczęcie leczenia zmniejsza ryzyko złamania.

Czynniki Ryzyka

Następujące czynniki zwiększają ryzyko utraty masy kostnej i wystąpienia osteoporozy:

• Płeć żeńska
• Podeszły wiek
• Drobna budowa ciała
• Rasa biała lub pochodzenie azjatyckie
• Historia osteoporozy lub złamań kości w rodzinie
• Niskie stężenie hormonów płciowych (estrogenów u kobiet i testosteronu u mężczyzn), na przykład w okresie przekwitania u kobiet  
• Anoreksja
• Niskie spożycie  wapnia i witaminy D
• Brak aktywności fizycznej
• Palenie tytoniu i picie alkoholu
• Niektóre leki (glikokortykoidy)
  

Zalecenia

Podstawowym badaniem wykonywanym w celu wykrycia osteoporozy i niskiej masy kostnej jest pomiar gęstości mineralne kości (BMD). Jedną z preferowanych i najdokładniejszych metod pomiaru BMD jest badanie densytometryczne kości metodą DXA, w którym wykorzystuje się niską dawkę promieniowania X w celu oceny gęstości kości biodrowej i/lub kręgosłupa (kręgi L2-L4).
Wiele organizacji prozdrowotnych wydało swoje zalecenia dotyczące osteoporozy.
Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) zaleca:

• Badania przesiewowe mierzące gęstość kości u wszystkich kobiet powyżej 65. roku życia.
• Kobiety po okresie pokwitania, które nie ukończyły 65. roku życia należy poddać badaniu densytometrycznemu DXA jeżeli występują u nich czynniki ryzyka rozwoju osteoporozy i/lub złamania kości.
• Przy braku nowych czynników ryzyka, badanie densytometryczne należy wykonywać nie częściej niż co dwa lata.  
• Wykorzystanie kalkulatora ryzyka złamania FRAX, w celu określenia ryzyka w okresie najbliższych 10 lat; ocenę taką  można wykonać samemu wypełniając odpowiedni kwestionariusz w celu monitorowania wpływu wieku na ryzyko złamania.
  

Amerykańska organizacja zajmująca się profilaktyką (USPSTF) zaleca:

• Badania przesiewowe w kierunku osteoporozy u kobiet powyżej 65. roku życia i u kobiet młodszych, u których ryzyko złamań jest co najmniej takie samo jak u białej kobiety w wieku 65 lat, bez dodatkowych czynników ryzyka.
  

Amerykańska Fundacja Osteoporozy zaleca badania przesiewowe u osób dorosłych o obniżonej gęstości kości:

• U kobiet powyżej 65. roku życia oraz niektórych młodszych kobiet po okresie przekwitania, w oparciu o czynniki ryzyka.
• U mężczyzn powyżej 70. roku życia oraz w wieku 50 – 69 lat jeżeli istnieją u nich czynniki ryzyka.
  ‍

Wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku osteoporozy u mężczyzn opublikowane w maju 2008 przez Amerykańskie Kolegium Lekarzy podkreślają, że choroba często pozostaje nierozpoznana u mężczyzn. Zalecają okresową ocenę ryzyka u starszych mężczyzn oraz badania densytometryczne u mężczyzn z grupy podwyższonego ryzyka, będących kandydatami do leczenia. Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologiczne w roku 2012 wydało następujące zalecenia dotyczące postępowania w przypadku osteoporozy u mężczyzn:

• Mężczyźni z grupy podwyższonego ryzyka osteoporozy (np. w wieku powyżej 70. roku życia, w wieku 50 – 69 lat z czynnikami ryzyka takimi jak niska masa ciała, palenie tytoniu czy przebyte złamania kości) powinni wykonać badanie densytometryczne.

W Polsce od roku 2007 obowiązują zalecenia dotyczące postępowania diagnostycznego i leczniczego w osteoporozie. (Terapia.2007,15,12-39).

Linki do stron obcojęzycznych

NIH Osteoporosis and Related Bone Diseases National Resource Center

‍

‍

Zaburzenia czynności tarczycy

Choroby tarczycy to najczęściej zaburzenia pierwotne, które mają wpływ na ilość wytwarzanych hormonów tarczycy oraz rak tarczycy, który zazwyczaj nie prowadzi do zmian stężenia hormonów tego gruczołu. Według szacunków, około 20 milionów Amerykanów cierpi na jedną z chorób tarczycy, a około 60% z nich nie jest tego świadomych. Zaburzenia czynności tarczycy występują zdecydowanie częściej u kobiet niż u mężczyzn. Choruje 1 na 8 kobiet.
Przykładowe zaburzenia funkcji tarczycy to niedoczynność tarczycy, kiedy wytwarzanych jest zbyt mało hormonów lub nie są one wytwarzane wcale, albo nadczynność tarczycy, objawiająca się ich nadprodukcją. Wprawdzie zaburzeniom czynności tarczycy mogą towarzyszyć różne objawy, jednak często są one nieswoiste. Wiele osób nie zdaje sobie sprawy, że na przykład przemęczenie lub zmiana masy ciała mogą być wynikiem spowolnionej lub wzmożonej pracy tarczycy. Nieleczone zaburzenia w obrębie tarczycy mogą prowadzić do innych problemów zdrowotnych, takich jak na przykład choroby serca.

Zalecenia

Zdania w kwestii wieku rozpoczęcia badań i tego, komu są one potrzebne, są podzielone.

• W 2004 roku amerykańska organizacja zajmująca się profilaktyką poddała ocenie dowody za i przeciw badaniom przesiewowym na obecność chorób tarczycy i na ich podstawie nie była w stanie ustalić, czy są one bardziej korzystne czy też bardziej szkodliwe u bezobjawowych dorosłych.  

Amerykańskie Stowarzyszenie Tarczycy i Amerykańskie Stowarzyszenie Endokrynologów Klinicznych w 2012 roku opublikowały następujące wytyczne dotyczące praktyki klinicznej:

• Wykonanie badań przesiewowych w kierunku zaburzeń czynności tarczycy należy rozpatrywać  u pacjentów powyżej 60. roku życia.

Jeżeli jednak u pacjenta występują objawy mogące świadczyć o chorobie tarczycy to bez względu na wiek i płeć trzeba wykonać badania w celu wykluczenia zaburzeń jej czynności. Przed  podjęciem decyzji o wykonaniu badań należy porozmawiać z lekarzem. Wraz z wiekiem u pacjentów występują objawy, które są w naturalny sposób przypisywane starzeniu się. Szczególnie kobiety powinny pamiętać o tym, że niektóre z nich mogą być wynikiem chorób tarczycy.  

Linki do stron obcojęzycznych

American Thyroid Association
The Hormone Health Network: Thyroid Disorders Resources
MayoClinic.com: Hypothyroidism: Risk factors
MayoClinic.com: Hyperthyroidism: Risk factors

‍

Chlamydia i rzeżączka

Chlamydioza i rzeżączka to obecnie najczęściej występujące zakażenia bakteryjne przenoszone drogą płciową w USA. W wielu przypadkach nie towarzyszą im żadne objawy. Infekcje zazwyczaj umiejscawiają się w okolicach narządów płciowych, lecz mogą również zająć inne błony śluzowe, oczy lub stawy. Często przebiegają bezobjawowo, lecz nieleczone mogą powodować powikłania zdrowotne. Obydwie te choroby można wyleczyć przy pomocy antybiotyków.
Wprawdzie najwięcej przypadków zakażeń chlamydią i dwoinką rzeżączki występuje u ludzi młodych, jednak mogą one pojawić się również u aktywnych seksualnie osób w starszym wieku.

Zalecenia dla kobiet

• Amerykańskie Centra Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC), amerykański zespół ekspertów oceniających skuteczność medycyny zapobiegawczej (USPSTF) oraz Amerykańskie  Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) zaleca wykonywanie badań przesiewowych na obecność chlamydii u wszystkich aktywnych seksualnie starszych kobiet z grupy podwyższonego ryzyka, czyli posiadających nowego partnera seksualnego lub utrzymujących stosunki seksualne z kilkoma osobami. CDC zaleca coroczne wykonywanie takich badań.
  
• CDC, USPSTF,  AAFP i ACOG sugerują, aby wykonywać badania przesiewowe w kierunku rzeżączki u aktywnych seksualnie starszych kobiet z grupy podwyższonego ryzyka.

Zalecenia dla mężczyzn

Powyższe organizacje nie zalecają wykonywania rutynowych badań przesiewowych u zdrowych, aktywnych seksualnie, heteroseksualnych mężczyzn. Lekarz może jednak podjąć decyzję w oparciu o ocenę sytuacji i czynniki ryzyka takie jak występowanie tych chorób w środowisku lokalnym. Należy pamiętać, że nieleczony mężczyzna może zakażać swoje partnerki seksualne.

• CDC zaleca, aby aktywni seksualnie mężczyźni utrzymujący kontakty homoseksualne badali się na obecność chlamydii i dwoinki rzeżączki przynajmniej raz w roku.

Ryzyko

Czynniki ryzyka zakażenia chlamydią lub dwoinką rzeżączki to między innymi:

• Przebyte zakażenie jedną lub obiema z tych chorób
• Obecność innych chorób przenoszonych drogą płciową, szczególnie zakażenia wirusem HIV
• Nowy partner seksualny lub utrzymywanie kontaktów seksualnych z kilkoma osobami
• Nieregularne stosowanie prezerwatyw w kontaktach seksualnych
• Świadczenie usług seksualnych za pieniądze lub narkotyki
• Przyjmowanie narkotyków
• Osoby przebywające w zakładach karnych
• Mężczyźni homoseksualni

Z uwagi na to, że często dochodzi do ponownych zakażeń, CDC zaleca aby kobiety i mężczyźni leczeni na chlamydiozę lub rzeżączkę byli poddawani badaniom w trzy miesiące po zakończeniu leczenia lub podczas kolejnej wizyty kontrolnej, bez względu na to, czy ich partner również był leczony. Bardzo ważna jest kontynuacja corocznych badań przesiewowych, ponieważ ponowne zakażenie jest zawsze możliwe.

Linki do stron obcojęzycznych

CDC: Chlamydia
CDC: Gonorrhea
CDC: Get Tested, Find Free, Fast, and Confidential Testing Near You

‍

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

Według raportu Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) obecnie na wirusowe zapalenie wątroby typu C umiera więcej Amerykanów niż na HIV. Wprawdzie u wielu osób z zapaleniem wątroby typu C (HCV) choroba przez wiele lat przebiega bezobjawowo, jednak nieleczona i niekontrolowana może prowadzić do przewlekłego uszkodzenia wątroby.
Na przewlekłe zakażenie HCV choruje ponad 3,2 miliona Amerykanów. Choroba może powodować postępujące uszkodzenie wątroby. Szacuje się, że bez podjęcia leczenia u połowy chorych dochodzi do marskości wątroby i/lub raka wątrobowokomórkowego. Obydwie te choroby mogą prowadzić do śmierci. W roku 2012 dwie trzecie populacji chorych znajdowało się w przedziale wiekowym 47 – 67 lat i obecnie wchodzą oni w okres ryzyka późnych powikłań związanych z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. Według CDC wzrost przypadków śmiertelnych występuje przede wszystkim w grupie osób urodzonych w latach 1945 - 1965, z których większość nie jest świadomych tego, że żyją z tą powoli postępującą chorobą.

Ryzyko

Zapalenie wątroby typu C przenosi się przez kontakt z zakażoną krwią, na przykład w wyniku używania wspólnej strzykawki przez osoby dożylnie wstrzykujące sobie narkotyki. Niewielkim ryzykiem obarczone są również kontakty seksualne. Może również dojść do zakażenia dziecka przez matkę podczas porodu. Przed rokiem 1992, kiedy rutynowo rozpoczęto badanie krwi dawców w kierunku HCV, istniało również ryzyko zakażenia HCV w wyniku przetoczenia krwi lub przeszczepienia narządów. Ryzyko występuje również u pracowników placówek ochrony zdrowia narażonych na kontakt z krwią.

Zalecenia

• W roku 2012 CDC zaktualizowała swoje wytyczne dotyczące zalecanego jednorazowego badania wszystkich osób urodzonych w latach 1945-1965, bez względu na obecność czynników ryzyka. Osoby, u których uzyskano wynik dodatni powinny zostać przebadane w kierunku nadużywania alkoholu oraz zostać skierowane do odpowiedniej placówki zajmującej się zapaleniem wątroby typu C oraz powiązanymi chorobami.  
  
• Podobnie organizacje zajmujące się profilaktyką  (USPSTF) zalecają wykonywanie badań przesiewowych u wszystkich osób dorosłych z grupy ryzyka zapalenia wątroby typu C oraz u osób urodzonych w latach 1945 - 1965, z uwagi na częstsze występowanie choroby w tej grupie wiekowej.

Dlaczego należy wykonywać badania przesiewowe?

Około 50-75% osób z grupy ryzyka, które mogły zachorować około 40 lat temu, nie zdaje sobie z tego sprawy. Osoby z grupy ryzyka nie widzą konieczności zbadania się, ponieważ nie wiążą zachowań sprzed wielu lat z zaburzeniami pracy wątroby, a lekarze niechętnie zadają intymne pytania dotyczące odległej przeszłości. Jednorazowe badanie wykonane u osób starszych mogłoby wykryć zakażenie nabyte wiele lat temu i umożliwić leczenie oraz zapobieganie powikłaniom.
Chorób i zgonów powiązanych z zakażeniem HCV można uniknąć pod warunkiem wczesnego wykrycia i rozpoczęcia leczenia. Przed rokiem 2000 przewlekłe HCV było wyleczalne tylko w 10% przypadków. Obecnie możliwe jest wyleczenie około 60-70% osób zakażonych, jeśli terapia zostanie wdrożona zanim wystąpią powikłania. Szybki rozwój badań nad sposobami leczenia może w przyszłości skutkować wyleczalnością na poziomie 90%.

Linki do stron w języku polskim

prometeusze.pl - Stowarzyszenie Pomocy Chorym z HCV

Linki do stron obcojęzycznych

Mayo Clinic: Hepatitis C risk factors
CDC: Hepatitis C FAQs for the Public

‍

‍

Rak stercza

Rak stercza to najczęściej rozpoznawany nowotwór u mężczyzn. Jest on drugą w kolejności, po raku płuc, przyczyną zgonów spowodowanych nowotworami. Choruje na niego 1 na 6 amerykańskich mężczyzn, a większość przypadków zostaje rozpoznanych po 65. roku życia. Niektóre nowotwory stercza rozwijają się szybko i doprowadzają do śmierci chorego w ciągu kilku miesięcy lub kilku lat, ale większość rozrasta się powoli i nie stanowi zagrożenia życia. Ważne, aby każdy mężczyzna omówił ze swoim lekarzem kwestię badań przesiewowych w kierunku raka prostaty, gdyż panele specjalistów wydały różne zalecenia dotyczące tych badań.
Od czasu wprowadzenia oznaczeń swoistego antygenu sterczowego (PSA), więcej przypadków raka stercza zostaje zidentyfikowanych zanim dojdzie do powstania przerzutów w innych narządach. Nie ma jednak związku przyczynowo-skutkowego pomiędzy oznaczeniami PSA i zmniejszeniem liczby zgonów spowodowanych rakiem prostaty. Podjęcie decyzji o konieczności i czasie wykonania badania przesiewowego jest trudne z uwagi na zróżnicowane opinie specjalistów. Badania dotyczące znaczenia badania PSA dla przeżywalności chorych na raka stercza nie pozwoliły na wyciągnięcie jednoznacznych wniosków.

W grę wchodzi wiele złożonych czynników:

• Obecne metody diagnostyczne nie pozwalają na różnicowanie nowotworu rozwijającego się powoli od nowotworu rozrastającego się szybko i tworzącego przerzuty, a w wielu przypadkach nowotwór nie ma wpływu na zdrowie mężczyzny lub jego przewidywaną długość życia.
  
• Oznaczenie PSA nie pozwala na wykrycie wszystkich przypadków raka gruczołu krokowego, a często wynik dodatni nie świadczy o jego obecności. Według Amerykańskiego Stowarzyszenia Nowotworowego, na 100 badanych mężczyzn, u których stężenie PSA przekracza umowną prawidłową wartość (4,0 ng/ml), wynik biopsji wykazuje raka stercza u 30 z nich.
  
• Skutki uboczne leczenia (impotencja i nietrzymanie moczu) oraz inwazyjnych metod diagnostycznych (infekcja i krwawienie jako powikłanie biopsji) mogą być bardziej szkodliwe niż nowotwór. Większość przypadków raka stercza to nowotwory rozwijające się powoli, które nie stanowią powodu do niepokoju.
  
• Wyniki badań długoterminowych nie dostarczyły jednoznacznej odpowiedzi na pytanie czy badania przesiewowe przyczyniają się do poprawy przeżywalności w przypadku raka prostaty.

Podjęcie świadomej decyzji

Pomimo zróżnicowanych opinii dotyczących badań przesiewowych w kierunku raka stercza, wiele organizacji naukowych i prozdrowotnych zaleca wykonywanie tych badań u mężczyzn z grupy umiarkowanego ryzyka, w tym u mężczyzn, u których nie występują znane czynniki ryzyka, a przewidywana długość życia wynosi więcej niż 10 lat. Specjaliści zgodnie twierdzą, że mężczyźni w średnim wieku i starsi powinni otrzymywać wyważone informacje dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka stercza. Pacjent powinien poznać ryzyko, elementy niepewności, korzyści i ograniczenia takich badań i poznać dostępne opcje przed podjęciem decyzji o najwłaściwszym sposobie postępowania.

Ryzyko

Istotnym czynnikiem, który należy wziąć pod uwagę podejmując decyzję o ewentualnym poddaniu się badaniom przesiewowym jest ryzyko osobnicze rozwoju raka stercza.

• Ryzyko umiarkowane: zdrowi mężczyźni bez znanych czynników ryzyka
• Ryzyko podwyższone: mężczyźni pochodzenia afrykańskiego lub mężczyźni, których ojciec lub brat zachorował przed ukończeniem 65 roku życia
• Wysokie ryzyko: mężczyźni, których kilku krewnych chorowało we wczesnym wieku

Badania

Po podjęciu decyzji, lekarz może zalecić wykonanie jednego lub obu z poniższych badań:

• Antygen sterczowy (PSA) – oznaczenie stężenia PSA we krwi.
• Badanie per rectum – badanie fizykalne, podczas którego lekarz dokonuje oceny wielkości i spoistości gruczołu krokowego

Zalecenia: Wiek 50 - 70 lat

Organizacje prozdrowotne oferują różne zalecenia dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka prostaty. Najwcześniejszy wiek, w którym lekarz powinien zaproponować mężczyźnie takie badanie oraz częstotliwość wykonywania tych badań zależy od wytycznych organizacyjnych, którymi kieruje się pacjent i jego lekarz. Ustalając sposób postępowania w konkretnym przypadku lekarz powinien uwzględnić lokalne zalecenia praktyki klinicznej oraz wziąć pod uwagę stopień niepokoju pacjenta i jego lęku o przyszłość.

• Amerykańska organizacja zajmująca się profilaktyką (USPSTF) jest przeciwna wykonywaniu badań przesiewowych PSA u zdrowych mężczyzn, z uwagi na to, że nie zwiększają one przeżywalności chorych na raka prostaty. Decyzja taka wywołana jest szkodliwymi skutkami uzyskania wyników fałszywie dodatnich lub leczenia niegroźnych przypadków wolno rozrastającego się nowotworu. Jednak zalecenia USPSTF są niezgodne z zaleceniami wielu innych organizacji prozdrowotnych. Takie niezgodności sprawiają, że przed podjęciem decyzji mężczyzna powinien wziąć pod uwagę swój wiek, ogólny stan zdrowia, indywidualne ryzyko raka stercza oraz zastanowić się, jak przyjmie dodatni wynik badania przesiewowego.

Amerykańskie Stowarzyszenie Nowotworowe i Amerykańskie Stowarzyszenie Urologiczne zalecają, aby zdrowym mężczyznom proponować wykonanie badań przesiewowych stercza i pozostawić im możliwość samodzielnego podjęcia decyzji. Zalecenia co do częstości wykonywania tych badań różnią się w zależności od czynników ryzyka i wyników badań wstępnych:

• Amerykańskie Stowarzyszenie Nowotworowe (ACS) podkreśla, że mężczyzn nie należy poddawać badaniom przesiewowym stercza dopóki nie zostaną oni poinformowani o możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich oraz korzyściach płynących z takiego badania. Organizacja ta zaleca, aby mężczyznom po 50. roku życia, z grupy umiarkowanego ryzyka i oczekiwanej długości życia przekraczającej 10 lat oferować badanie PSA i badanie per rectum co roku. ACS zaleca wcześniejsze rozpoczęcie badań w grupach podwyższonego ryzyka, a mężczyźni, którzy się w nich znajdują powinni rozważyć szybkie poddanie się takim badaniom.
• Mężczyźni pochodzenia afrykańskiego lub, których ojciec lub brat zachorowali przed ukończeniem 65. roku życia powinni jak najszybciej rozpocząć wykonywanie badań, o ile nie rozpoczęli ich w zalecanym wieku 45 lat.
  
• U pacjentów, których kilku krewnych chorowało na raka stercza we wczesnym wieku, ACS zaleca rozpoczęcie badań w wieku 40 lat, a następnie, w zależności od wyników, ponowne badanie w wieku lat 45 lub wcześniej.  

ACS zaleca wykonywanie badań przesiewowych co dwa lata, jeżeli steżenie PSA jest niższe niż 2,5 ng/ml i co roku, jeżeli przekracza 2,5 ng/ml.

• Amerykańskie Stowarzyszenie Urologiczne zaleca wykonanie pierwszego badania PSA lub per rectum jako punktu odniesienia (zakładany stan prawidłowy) w wieku 40 lat na życzenie pacjenta i zaleca rozpoczęcie badań w tym wieku u mężczyzn z grupy podwyższonego ryzyka. Badanie stanowiące punkt odniesienia można wykonać w dowolnym momencie. Wykonanie badania w punkcie odniesienia jest bardzo istotne dla prawidłowej interpretacji wyników kolejnych badań, które są porównywane ze stanem wyjściowym. Amerykańskie Stowarzyszenie Urologiczne zaleca regularne badania PSA i per rectum bez względu na poprzednie wyniki.
  
• Amerykańska Sieć Nowotworowa zaleca wykonanie pierwszego badania jako punktu odniesienia w wieku 40 lat na życzenie pacjenta, co pozwoli określić termin i częstotliwość kolejnych badań. Badanie stanowiące punkt odniesienia można wykonać w dowolnym momencie. Amerykańska Sieć Nowotworowa zaleca wykonywanie badania PSA i per rectum łącznie, co daje najszersze możliwości wykrycia nowotworu we wczesnym stadium. Jeżeli wynik przekracza 1,0 ng/ml lub pacjent jest w grupie podwyższonego ryzyka, organizacja ta zaleca coroczne powtarzanie badania PSA i per rectum.

Przed podjęciem decyzji o wykonaniu badania przesiewowego stercza należy porozmawiać z lekarzem, który pomoże ocenić czynniki przemawiające za i przeciw, w oparciu o wiek, oczekiwaną długość życia, historię choroby w rodzinie, rasę, ogólny stan zdrowia, wyniki poprzednich badań oraz indywidualną tolerancję ryzyka.

Zalecenia: Wiek powyżej 75 lat | Wiek 50 - 70 lat

• USPSTF jest przeciwna wykonywaniu badań przesiewowych w kierunku raka stercza u mężczyzn w wieku powyżej 75 lat, z uwagi na to, że potencjalne ryzyko związane z wykonaniem badania jest większe niż korzyści z niego płynące. W tym przedziale wiekowym zgon spowodowany rakiem prostaty jest mało prawdopodobny.
• Amerykańskie Stowarzyszenie Nowotworowe i Amerykańskie Stowarzyszenie Urologiczne podkreślają, że nie tylko wiek pacjenta, lecz również jego ogólny stan zdrowia jest istotnym czynnikiem w podejmowaniu decyzji o wykonaniu badania. Organizacje te zalecają, aby nie poddawać badaniom mężczyzn, których oczekiwana długość życia nie przekracza 10 lat.
• Amerykańska Sieć Nowotworowa podkreśla, że przed podjęciem decyzji o badaniach i ustaleniem ich częstotliwości, mężczyźni powyżej 75. roku życia powinni przejść indywidualne konsultacje dotyczące ogólnego stanu zdrowia, poprzednich wyników PSA, historii choroby w rodzinie oraz czynników ryzyka.  

Linki do stron obcojęzycznych

National Cancer Institute: Prostate Specific Antigen Test Fact Sheet
National Cancer Institute: Screening and Testing to Detect Prostate Cancer
American Cancer Society: Prostate Cancer
Making Informed Decisions for Better Health

‍

Gruźlica

Gruźlica to choroba zakaźna wywoływana przez prątki gruźlicy (Mycobacterium tuberculosis). Atakuje przede wszystkim płuca, lecz może również zająć inne narządy. Przenosi się drogą kropelkową poprzez wydzieliny dróg oddechowych, takie jak plwocina lub substancje uwalniane podczas kaszlu, kichania, śmiania się lub wydychania powietrza.  
U większości osób zakażonych M. tuberculosis, obecność prątków ogranicza się do kilku komórek w płucach, gdzie pozostają one nieaktywne. Taki rodzaj ukrytej postaci zakażenia nie powoduje rozwoju choroby, a osoba zakażona jest rzadko źródłem zakażenia dla innych. W większości przypadków zakażenie nie przeradza się w aktywną postać gruźlicy. Jednak u niektórych osób, w szczególności jeżeli osłabiony jest układ odpornościowy, może dojść do rozwoju aktywnej postaci gruźlicy. U osób zarażonych wirusem HIV ryzyko zachorowania jest znacznie większe. Osoba z ukrytą infekcją może również zachorować, jeżeli dojdzie u niej do osłabienia układu odpornościowego. Przyczyną do niepokoju są lekooporne formy gruźlicy, niereagujące na zwyczajowo przepisywane leki przeciwgruźlicze.
Gruźlica jest jedną z najgroźniejszych chorób na świecie, chociaż w Stanach Zjednoczonych występuje dosyć rzadko. Zagraża przede wszystkim osobom z grupy podwyższonego ryzyka i właśnie tej grupy dotyczą zalecenia odnośnie badań przesiewowych.

Ryzyko

• Osoby pozostające w bliskim kontakcie z chorym na gruźlicę lub osobą z podejrzeniem gruźlicy
• Osoby z osłabionym układem odpornościowym, jak na przykład w przypadku zakażenia wirusem HIV, niedożywienia, podeszłego wieku lub nadużywania alkoholu lub narkotyków.
• Imigranci z krajów, w których gruźlica występuje często (kraje Ameryki Łacińskiej, Afryki, Azji, Europy Wschodniej i Rosja).
• Osoby nieobjęte opieką medyczną.
• Osoby długotrwale przebywające w ośrodkach opieki (takich jak domy starców, ośrodki zdrowia psychicznego, więzienia, ośrodki dla chorych na AIDS, schroniska dla bezdomnych).
• Osoby mieszkające w brudnych lub zatłoczonych środowiskach i/lub bez dostępu do zdrowej żywności.
• Pracownicy służby zdrowia pracujący w wyżej wymienionych warunkach lub pracujące z pacjentami z grupy podwyższonego ryzyka
• Technicy laboratoryjni pracujący z materiałem klinicznym mogącym zawierać prątki gruźlicy lub z hodowlami prątków.

Zalecenia

Amerykańskie Centrum Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) zaleca aby badania w kierunku gruźlicy wykonywać u osób, u których leczenie przyniesie pozytywne skutki, w tym u osób z grupy podwyższonego ryzyka zakażenia prątkami gruźlicy lub rozwoju aktywnej formy gruźlicy. Można wykonać dwa rodzaje testów (patrz Badania przesiewowe w kierunku gruźlicy):

• Skórna próba tuberkulinowa (tuberculin skin test, TST) zwana również próbą Mantoux, to badanie, w którym małą ilość oczyszczonej tuberkuliny wstrzykuje się podskórnie w przedramię. Po 48 – 72 godzinach przeszkolony pracownik służby zdrowia ocenia powstały odczyn. Nieobecność odczynu zapalnego w miejscu wkłucia świadczy o braku odpowiedzi immunologicznej na obecność antygenów prątka (np. w wyniku braku szczepienia przeciwko gruźlicy czy utraty wrażliwości na antygeny prątka). U osób zaszczepionych przeciwko gruźlicy wynik TST jest dodatni.
  
• Badanie krwi: zwane również IGRA (test wydzielania interferonu gamma). Wymaga pobrania próbki krwi. Test jest dodatni jedynie w przypadku zakażenia prątkiem gruźlicy, ale nie pozwala na zróżnicowanie postaci czynnej choroby od utajonej.

Lekarz dokonuje wyboru, który test wykonać. Kryteria wyboru to między innymi przyczyna wykonania badania, względy logistyczne, uprzednie szczepienia BCG oraz dostępność testu. Zazwyczaj zaleca się wykonanie testu skórnego lub IGRA, lecz nie obu z nich.

Linki do stron obcojęzycznych

CDC: Tuberculosis (TB)

‍