Co to jest?
Rak szyjki macicy jest spowodowany niekontrolowanym rozrostem komórek szyjki macicy. Szyjka macicy to zwężona dolna część tego narządu. Ma kształt stożka i łączy górną część macicy z pochwą, stanowiąc "wrota" kanału.
Rak szyjki macicy rozwija się stopniowo. Najwcześniejsze zmiany przedrakowe powodują, że komórki nabłonka wewnątrz lub na zewnątrz szyjki macicy zaczynają wyglądać inaczej, niż prawidłowe komórki szyjki. W badaniu cytologicznym, określa się je jako "komórki atypowe". Nie są one jednak w pełni swoiste dla stanu przedrakowego i mogą pojawiać się okresowo w przypadku infekcji lub podrażnienia nabłonka szyjki. W stanie przedrakowym komórki atypowe mogą z czasem przybierać coraz bardziej nieprawidłowy wygląd i, jeśli zmiana nie będzie leczona, prawdopodobieństwo rozwoju nowotworu wzrasta. W badaniu cytologicznym takie zmiany opisuje się jako zmiany dysplastyczne małego lub dużego stopnia (LGSIL/HGSIL). Jeśli na podłożu zmiany dysplastycznej rozwinie się rak, początkowo będzie on ograniczony do nabłonka szyjki lub gruczołów produkujących śluz szyjkowy (rak in situ). Nowotwór nieleczony może przybrać postać inwazyjną - komórki nowotworowe mogą naciekać inne tkanki szyjki macicy i dawać przerzuty do innych narządów.
Około 80-90% złośliwych nowotworów szyjki macicy to raki płaskonabłonkowe, rozwijające się z komórek nabłonka płaskiego, który pokrywa zewnętrzną część szyjki. Większość pozostałych to gruczolakoraki, rozwijające się z komórek gruczołów produkujących śluz szyjkowy, które położone są w kanale szyjki. Nieliczne raki szyjki składają się z obu typów komórek.
Wcześnie wykryty rak szyjki, zwłaszcza w przypadku raka śródnabłonkowego lub wczesnych form inwazyjnych, z reguły jest łatwo wyleczalny, jednak nowotwór nieleczony prawie w każdym przypadku prowadzi do śmierci. Jeśli rak szyjki rozwija się odpowiednio długo, może naciekać pozostałą część macicy, pęcherz moczowy, odbytnicę i ścianę jamy brzusznej. Wreszcie dociera do węzłów chłonnych i daje przerzuty. Komórki raka szyjki mogą atakować inne narządy w całym organizmie.
Według szacunków Amerykańskiego Towarzystwa ds. Walki z Rakiem, co roku w Stanach Zjednoczonych na raka szyjki macicy zapada ponad 12 000 kobiet, a około 4 200 umiera w wyniku tej choroby. Agresywny rak szyjki macicy występował w USA bardzo często, lecz od czasu wprowadzenia badań cytologicznych metodą Papanicolau – czyli badań przesiewowych umożliwiających wykrycie rakowych i przedrakowych komórek w szyjce macicy – zachorowalność na raka szyjki macicy w USA i innych krajach uprzemysłowionych spadła nawet o 70%. Jednak w pewnych populacjach zamieszkujących Stany Zjednoczone oraz w krajach rozwijających się, gdzie dostęp do służby zdrowia i programów badań przesiewowych jest ograniczony, rak szyjki macicy nadal stanowi ogromny problem. Jest on drugim (po raku piersi) najczęściej występującym nowotworem u kobiet na całym świecie. Co roku rozpoznaje się go u około 500 000 kobiet, a około 250 000 umiera na jego skutek.
Polska zajmuje pod względem zachorowalności na raka szyjki macicy średnią pozycję wśród innych państw na świecie. Współczynniki zachorowalności i umieralności w Polsce od lat 80. wykazują zbliżony poziom z niewielką tendencją spadkową. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów w 2000 roku zarejestrowano w Polsce 3597 nowych zachorowań na raka szyjki macicy, w tym samym roku zanotowano 1987 zgonów z powodu raka szyjki.
Czynniki ryzyka
Zakażenie wirusem brodawczaka ludzkiego (human papillomavirus, HPV) jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy. HPV to grupa około 100 wirusów wywołujących brodawki w różnych miejscach ciała, także na szyjce macicy; wirusy atakujące narządy płciowe są przenoszone poprzez kontakty seksualne.
Typy HPV atakujące szyjkę macicy dzieli się na wirusy "wysokiego ryzyka" (wysokoonkogenne) i "niskiego ryzyka" (niskoonkogenne), w zależności od związku zakażenia z występowaniem raka szyjki. HPV 6 i HPV 11 powodują najwięcej przypadków brodawek płciowych, ale są uważane za wirusy niskiego ryzyka. Inne typy HPV, takie jak HPV 16, 18, 33, 35 i 45 są wirusami wysokiego ryzyka, ponieważ zakażenie nimi wiąże się ze zwiększonym ryzykiem zachorowania na raka szyjki i raka pochwy.
Bardziej narażone na zakażenie HPV są kobiety, które wcześnie zaczynają współżycie płciowe, mają wielu partnerów lub których partner miał wiele partnerek seksualnych. Wyższe ryzyko dotyczy też kobiet zakażonych HIV i chorych na AIDS oraz kobiet z innymi niedoborami odporności. Palenie papierosów również powoduje upośledzenie odporności i może uszkadzać DNA komórek szyjki macicy. Kobiety palące zapadają na raka szyjki około dwukrotnie częściej niż niepalące.
Objawy
Zmiany przedrakowe na szyjce macicy zwykle nie powodują żadnych objawów. Kiedy kobieta zauważa objawy, takie jak upławy i/lub nieprawidłowe krwawienia pomiędzy miesiączkami lub po stosunku, zwykle rak jest już w stopniu inwazyjnym i mógł zaatakować sąsiednie tkanki.
Objawy takie mogą występować również w wielu innych nienowotworowych stanach chorobowych. Kobiety powinny poddawać się badaniom przesiewowym, a w razie zaobserwowania jakichkolwiek objawów należy zwrócić się do lekarza, aby wyjaśnić przyczynę dolegliwości.
Badania
BADANIA LABORATORYJNE
Badanie cytologiczne wymazów z szyjki macicy
Badanie cytologiczne (popularnie zwane cytologią) polega na mikroskopowym badaniu rozmazu komórek szyjki macicy. Jest szeroko stosowane w przesiewowej diagnostyce zmian przedrakowych i nowotworowych szyjki macicy. Badanie cytologiczne powinno się wykonywać raz w roku u kobiet od 18. roku życia lub od czasu rozpoczęcia współżycia płciowego, jeśli nastąpiło to wcześniej. W indywidualnych przypadkach lekarz może zalecić częstsze lub rzadsze badania w oparciu o dane z wywiadu. Postępy w technice badania cytologicznego obejmują nowoczesne metody sporządzania rozmazu (metoda ThinPrep, w której pobraną próbkę umieszcza się najpierw w odpowiednim roztworze, zamiast wykonać bezpośrednio rozmaz na szkiełku podstawowym) oraz wspomaganą komputerowo ocenę preparatów (np. system AutoPap); obie techniki służą zwiększeniu czułości i swoistości wykrywania nieprawidłowych komórek szyjki macicy.
Badanie HPV
Można zbadać, czy kobieta jest zakażona HPV i który typ wirusa spowodował zakażenie. Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) w wytycznych opublikowanych w sierpniu 2003 r. zaleca, aby u kobiet powyżej 30. roku życia oprócz badania cytologicznego i badania ginekologicznego wykonywać dodatkowo badanie HPV DNA. (Badanie nie jest zalecane u kobiet poniżej 30. roku życia, ponieważ zakażenie HPV występuje u nich częściej niż w innych grupach wiekowych, ale rzadko powoduje raka.) Test HPV DNA wykrywa obecność najczęstszych wirusów wysokiego ryzyka, ale nie pozwala zidentyfikować typu wirusa. Zgodnie z zaleceniami ACOG, jeżeli zarówno badanie cytologiczne, jak i HPV DNA są ujemne, a kobieta nie ma czynników ryzyka (np. HIV lub immunosupresji), można przeprowadzić kolejne badanie cytologiczne i HPV DNA za trzy lata (natomiast badanie ginekologiczne trzeba powtarzać co roku).
Lekarz może zlecić częstsze wykonywanie badań HPV DNA i cytologicznego w przypadku dodatniego wyników któregoś z nich oraz u pacjentek w stanach predysponujących do rozwoju raka szyjki, np. w zakażeniu HIV lub przy immunosupresji.
Zazwyczaj nie ma konieczności określenia typu HPV, który wywołał zakażenie, ale jeżeli istnieje taka potrzeba, można użyć innych metod badania DNA. Rozpoznanie zakażenia poszczególnymi typami wirusa daje lekarzowi dodatkową informację na temat ryzyka rozwoju raka u pacjentki z nieprawidłowym wynikiem cytologii. Jednak potrzebujemy więcej badań naukowych, aby zrozumieć zależność między zakażeniem HPV a rakiem szyjki. Istnieje związek między zakażeniem niektórymi typami HPV a występowaniem raka, ale u większości zakażonych pacjentek nie dochodzi do rozwoju raka, a wiele pacjentek z rakiem szyjki nie jest zakażonych HPV. Prawdopodobnie udział w rozwoju raka mają też inne czynniki, a badanie HPV może ostatecznie okazać się najbardziej przydatne jako test uzupełniający badanie cytologiczne.
INNE BADANIA
- Kolposkopia - badanie wykonywane po testach przesiewowych; na szyjkę macicy aplikuje się kwas octowy, a następnie przy użyciu specjalnego urządzenia ogląda się ją w powiększeniu i poszukuje nieprawidłowych obszarów. Można też wykonać test Schillera: po aplikacji roztworu jodu prawidłowe komórki szyjki wybarwiają się na brązowo, a nieprawidłowe obszary pozostają białe lub żółte.
- Biopsja - z nieprawidłowych obszarów szyjki można pobrać niewielkie fragmenty tkanki, które następnie są badane przez histopatologa. Biopsja i badanie mikroskopowe to jedyny pewny sposób stwierdzenia, czy nieprawidłowe komórki są komórkami rakowymi, zmiany przedrakowej, czy też są związane z reakcją organizmu na inny stan.
Określenie stopnia zaawansowania
Po rozpoznaniu raka wykonuje się dokładne badania, aby określić stopień jego zaawansowania, tzn. stwierdzić, jak bardzo rak rozprzestrzenił się w organizmie i jakie narządy zaatakował. Rozpoznaje się stopnie zaawansowania od 0 (rak ograniczony do nabłonka pokrywającego szyjkę macicy) do IVB (rak z przerzutami do różnych narządów, np. płuc). Określenie stopnia zaawansowania jest bardzo ważną częścią rozpoznania, w znacznej mierze od niego zależą rokowania i sposób leczenia.
Leczenie
Leczenie raka szyjki macicy zależy od stopnia jego zaawansowania. Jeśli rak jest ograniczony do nabłonka szyjki macicy lub pozostaje w całości w obrębie szyjki, można chirurgicznie usunąć tkankę zawierającą nieprawidłowe komórki albo zniszczyć ją używając krioterapii (mrożenia) lub lasera.
Bardziej inwazyjne raki szyjki mogą wymagać operacji chirurgicznej, aby usunąć zajęte tkanki i narządy, a następnie uzupełniającej radioterapii, aby zniszczyć pozostałe komórki nowotworowe. Czasem pomóc może też leczenie biologiczne, np. interferonem, a w przypadku raka z przerzutami może być konieczna chemioterapia.
Metody leczenia wciąż się zmieniają, dlatego każda pacjentka powinna ustalić ze swoim lekarzem i z ginekologiem-onkologiem (specjalistą w zakresie nowotworów układu rozrodczego) najbardziej odpowiedni sposób leczenia.
Pytania i odpowiedzi
Jak można zapobiegać rakowi szyjki macicy?
Rakowi szyjki macicy można zapobiegać poprzez unikanie czynników ryzyka, takich jak posiadanie wielu partnerów seksualnych, seks bez zabezpieczenia czy palenie tytoniu oraz poprzez wykonywanie badań przesiewowych i leczenie zmian przednowotworowych. Wczesne wykrycie i leczenie obszarów przednowotworowych szyjki macicy zapobiega rozwojowi raka.
Dostępne są szczepienia chroniące przeciw zakażeniom wywoływanym przez szczepy HPV najczęściej powodujące raka szyjki macicy. Amerykańska Agencja ds. Żywności i Leków (FDA) zaakceptowała dwie szczepionki dla dziewcząt i kobiet w wieku 9 – 26 lat, chroniące przed typami 16 i 18 HPV, które odpowiadają za 70% przypadków raka szyjki macicy oraz przed typami 6 i 11, które są przyczyną około 90% brodawek płciowych. FDA zaakceptowała również jedną szczepionkę dla chłopców i mężczyzn w wieku 9 – 26 lat. Zaleca się szczepienie chłopców i mężczyzn w celu ochrony przeciwko HPV oraz jako środek zapobiegający przenoszeniu infekcji na partnerki seksualne, zmniejszając tym samym ich ryzyko rozwoju raka szyjki macicy.
Szczepienia podaje się w trzech dawkach, w okresie sześciu miesięcy. Zostały one uznane za bezpieczne i najskuteczniejsze u osób młodych przed pierwszą ekspozycją na wirusa, dlatego też zaleca się podawanie ich osobom, które nie są rozpoczęły jeszcze współżycia. Szczepienia nie chronią jednak przed wszystkimi rodzajami raka szyjki macicy, dlatego też zaleca się wykonywanie rutynowych badań przesiewowych nawet u kobiet zaszczepionych.