Inne określenia: Trisomia 21

 
Zespół Downa jest chorobą uwarunkowaną genetycznie. Objawia się zespołem wad wrodzonych oraz powikłań wynikających z nieprawidłowego podziału komórek zachodzącego przed lub wkrótce po zapłodnieniu. Nieprawidłowość ta polega na występowaniu dodatkowej kopii lub fragmentu 21. chromosomu i ma ona znaczny wpływ na rozwój fizyczny oraz umysłowy chorego.
W chromosomach zawarta jest cała informacja genetyczna organizmu. Większość komórek organizmu zawiera 22 pary chromosomów autosomalnych oraz 1 parę chromosomów płci: XX (u kobiet) lub XY (u mężczyzn) - łącznie 46 chromosomów, czyli 23 pary. Komórki rozrodcze (jajowe i plemniki) zawierają po 23 chromosomy, które łączą się by stworzyć u powstałego płodu nowy komplet 46 chromosomów (po połowie od każdego z rodziców).
U większości pacjentów z zespołem Downa do zwiększenia zawartości materiału genetycznego w komórce najczęściej prowadzi"nierozdzielność" chromosomów podczas podziału mejotycznego. W wyniku tego mechanizmu powstaje gameta, która zawiera 24 chromosomy. W wyniku połączenia takiej komórki z prawidłową, czyli haploidalną gametą (23 chromosomy) dochodzi do powstania aneuploidalnej zygoty (47 chromosomów), która zawiera zawierającej 3 chromosomy 21. (trisomia).
Do wystąpienia zespołu Downa prowadzi również zjawisko określane mianem fuzji centrycznej lub tarnslokacji Robertsonowskiej. Zjawisko to polega na zespoleniu w regionie centromeru ramion długich chromosomu 21. i drugiego chromosomu akrocentrycznego, może to także dotyczyć chromosomów: 13., 14., 15., 21. i 22. pary. W efekcie takiej translokacji może powstać "niezrównoważona" gameta zawierająca dwa chromosomy 21.
Trzecim mechanizmem odpowiedzialnym za wystąpienie tego zespołu jest mozaikowatość chromosomowa, która polega na wystąpieniu co najmniej dwóch linii komórkowych, czyli o różnej liczbie chromosomów. Jedną linię tworzą komórki diploidalne (46 chromosomów), a drugą - trisomiczne (47 chromosomów). Przyczyną mozaikowatości jest zjawisko nierozdzielności chromosomów podczas podziałów mitotycznych na etapie zygoty.
Częstość występowania poszczególnych postaci zespołu Downa wynosi dla: trisomii 21. - 95%, translokacji Robensonowskich niezrównoważonych - 3-5%, mozaikowatości - 1%.
Częstość występowania zespołu Downa szacuje się na 1: 800 – 1: 1000 żywych urodzeń.
Ryzyko urodzenia chorego dziecka znacznie wzrasta wraz z wiekiem kobiety. U matek w wieku 20 lat ryzyko zespołu Downa u dziecka wynosi 1/1667; w wieku 30 lat 1/952; w wieku 35 lat 1/387; w wieku 40 lat 1/106; w wieku 45 lat 1/30; a u matek po 49 roku życia 1:11 urodzonych dzieci ma zespół Downa.
Z uwagi na to, że kobiety młode rodzą dzieci zdecydowanie częściej niż starsze, większość (około 75%) urodzeń dziecka z zespołem Downa przypada na kobiety poniżej 35. roku życia.

Istnieje wiele charakterystycznych objawów powiązanych z zespołem Downa. Nie u każdego dziecka występują wszystkie wymienione poniżej, a stopień zaburzeń jest zróżnicowany osobniczo:

• mała głowa z małymi, nisko osadzonymi małżowinami usznymi
• skośne oczy, szeroka i płaska twarz oraz krótki nos
• małe usta i wystający język
• krótkie, szerokie dłonie i stopy oraz pojedyncza bruzda dłoni
• krótkie palce u rąk oraz zniekształcona kość małego palca
• słabe napięcie mięśni (hipotonia)
• nadmierna ruchomość stawów
• niestabilność szczytowo-obrotowa (wada górnego odcinka kręgosłupa)
• upośledzenie umysłowe od łagodnego po średnie

Powikłania w zespole Downa są również zróżnicowane osobniczo. Mogą się pojawić bezpośrednio po porodzie, w dzieciństwie, u pacjenta dorosłego lub mogą nie wystąpić wcale. Zarówno lekarze, jak i rodzina pacjenta muszą być świadomi możliwych powikłań, gdyż pacjent nie zawsze jest w stanie w sposób zrozumiały opisać swoje dolegliwości i/lub może je komunikować w nietypowy sposób, na przykład poprzez nieprawidłowe zachowanie.

Do możliwych powikłań należą:

• Celiakia
• Choroby stomatologiczne
• Opóźnienie w rozwoju
• Cukrzyca
• Nadwrażliwość na pokarmy, zaparcia
• Zaburzenia i niedrożność przewodu pokarmowego (5 do 10%)
• Utrata słuchu (75%)
• Wady serca (prawie 50%)
• Częste stany zapalne dróg oddechowych oraz ucha, przeziębienia, zapalenia oskrzeli, zapalenia migdałków oraz zapalenia płuc
• Zwiększone ryzyko wystąpienia ostrej białaczki
• Przedwczesne starzenie się, utrata umiejętności poznawczych, objawy jak w chorobie Alzheimera u pacjentów poniżej 40. roku życia
• Napady drgawkowe
• Bezdech senny (50 do 75%)
• Ucisk rdzenia kręgowego
• Choroby tarczycy (około 15%)
• Problemy ze wzrokiem (około 60%)

‍

Celem badań jest rozpoznanie zespołu Downa, wykrycie wszelkich wad rozwojowych wymagających interwencji lekarskiej niedługo po urodzeniu oraz regularne kontrolowanie stanu zdrowia osoby z zespołem Downa pod kątem wystąpienia powikłań. Badania zazwyczaj obejmują testy laboratoryjne i badania poza laboratorium.

BADANIA LABORATORYJNE 

‍
Badania przesiewowe i diagnostyczne można zlecić u kobiet ciężarnych. W ich zakres wchodzi badanie krwi w kierunku zmian stężenia hormonów oraz poziomu białek powiązanych z zespołem Downa u płodu. Badania te nie stanowią o rozpoznaniu, lecz wskazują jedynie na podwyższone ryzyko wystąpienia zespołu Downa. W przypadku uzyskania nieprawidłowych wyników badań przesiewowych, można wykonać prenatalne badania diagnostyczne, polegające na pobraniu próbki płynu lub tkanki otaczającej dziecko i jej ocenę pod kątem obecności dodatkowej kopii lub fragmentu 21. chromosomu. Z wykonaniem badania wiąże się niewielkie ryzyko zakażenia i poronienia.

Badania diagnostyczne wykonywane po urodzeniu wymagają pobrania od noworodka próbki krwi oraz oceny chromosomów dziecka. Badania w kierunku powikłań towarzyszących zespołowi Downa wykonuje się jako pomoc w rozpoznaniu stanów patologicznych oraz w celu sprawdzenia skuteczności leczenia. Niektóre powikłania, takie jak wrodzona wada serca i niedrożność przewodu pokarmowego mogą ujawnić się już przy porodzie. Inne powikłania, takie jak utrata słuchu, zaburzenia widzenia, białaczka oraz choroby tarczycy mogą pojawić się u pacjenta bez względu na wiek.


Do badań należą:

Prenatalne badania przesiewowe

• Do badań wykonywanych w pierwszym trymestrze ciąży (ich przydatność kliniczna nie została w pełni oceniona) należą: badanie przezierności fałdu karkowego (badanie poza laboratoryjne, patrz poniżej), badanie stężenia osoczowego białka ciążowego A (PAPP-A) oraz wolnej podjednostki beta gonadotropiny kosmówkowej (wolnej beta hCG) wykonywane pomiędzy 10. +3 dni, a 13. + 6 dni tygodniem ciąży.
• Do badań zlecanych w drugim trymestrze ciąży należą: test potrójny (stężenie alfa-fetoproteiny [AFP], gonadotropiny kosmówkowej [hCG] oraz wolnego estriolu [uE3]) lub test poczwórny (zawierający dodatkowo badanie stężenia inhibiny A). Wykonuje się je między 15., a 18. tygodniem ciąży.

Rozpoznanie przedporodowe

• Biopsja kosmówkowa (CVS) - wykonywana między 9. a 11. tygodniem ciąży
• Punkcja owodni (amniocenteza) - wykonywana między 14. a 18. tygodniem ciąży
• Kordocenteza (przezskórne pobranie krwi pępowinowej [PUBS]) - wykonywane między 18. a 22. tygodniem ciąży

Rozpoznanie poporodowe

• Badanie kariotypu (kompletnego zestawu chromosomów komórki) - komórki hodowane są z próbki krwi i oceniane pod kątem obecności dodatkowej kopii 21. chromosomu. Na podstawie tego testu można stwierdzić występowanie zespołu Downa oraz jego typ.

Rozpoznanie i monitorowanie powikłań

• Badanie stężenia wolnej tyroksyny (T4), tyreotropiny (TSH) - są to rutynowe badania czynności tarczycy.
• Morfologia krwi - by oszacować ilość czerwonych i białych krwinek oraz płytek krwi
• Inne badania w zależności od występujących objawów

BADANIA POZA LABORATORYJNE 

Prenatalne

• Badanie przezierności fałdu karkowego - ultrasonograficzny pomiar przestrzeni między kręgosłupem a skórą w okolicy karku. Badanie to nie przesądza o rozpoznaniu, jednak u płodów z zespołem Downa przestrzeń ta może być większa.
• Badanie ultrasonograficzne w drugim trymestrze ciąży - może być pomocne w ocenie rozwoju płodu oraz w wykryciu wad serca i układu trawiennego.

Wykonywane w bezpośrednio lub niedługo po porodzie

• Echokardiografia oraz badanie rentgenowskie klatki piersiowej (pomoc w wykryciu wad serca)
• Ultrasonografia i/lub rezonans magnetyczny (MRI), w przypadku podejrzenia wad wrodzonych, takich jak wady serca czy niedrożność przewodu pokarmowego
• Ocena słuchu

Rozpoznanie i monitorowanie powikłań

• Ocena słuchu
• Ocena wzroku
• Ocena stomatologiczna
• Ocena wzrostu i rozwoju
• Badanie rentgenowskie szyjnego odcinka kręgosłupa (by wykluczyć niestabilność szczytowo-obrotową - deformację górnego odcinka kręgosłupa)
• Inne wskazane badania

‍

Obecnie nie ma sposobu zapobiegania zespołowi Downa ani wyleczenia go. Badania i rozpoznanie prenatalne wykonuje się w celu wykrycia tego schorzenia u płodu oraz pozwolenia ciężarnej kobiecie podjęcia świadomej decyzji. Wczesne rozpoznanie pozwala rodzinie i lekarzowi na wspólne monitorowanie stanu zdrowia dziecka oraz na przygotowanie się na wystąpienie powikłań, które mogą wymagać interwencji wkrótce po urodzeniu. Leczenie może wymagać interwencji chirurgicznej polegającej na usunięciu wad serca lub niedrożności przewodu pokarmowego, jak również podaniu leków na przykład przeciw chorobie tarczycy.

Bardzo istotnym elementem leczenia osób z zespołem Downa jest stała kontrola stanu zdrowia, szybka reakcja na pojawiające się ostre i przewlekłe schorzenia, co pozwala na ograniczenie powikłań oraz   "wczesne reagowanie" by w jak największym stopniu wykorzystać potencjał chorego. Objawy chorobowe, powikłania oraz stopień nabytych umiejętności są bardzo zróżnicowane osobniczo. We wczesnym dzieciństwie nie można określić, jak kształtować się będą zdolności poznawcze u dziecka z zespołem Downa, czego będzie w stanie się nauczyć i na ile będzie ono samodzielne. Od wczesnych lat należy zachęcać dziecko do aktywności i stymulować jego rozwój. Należy również zapewnić mu zdrową dietę oraz zachęcać do regularnych ćwiczeń fizycznych, co pozwoli zachować siłę mięśni. Rodzina pacjenta z zespołem Downa powinna ściśle współpracować z lekarzem prowadzącym oraz innymi specjalistami w celu opracowania indywidualnego planu rozwoju, kontroli stanu zdrowia oraz leczenia chorego.

W USA wprowadzono krajowe, stanowe oraz lokalne programy "wczesnego reagowania" oraz programy mające na celu pomóc dzieciom z zespołem Downa rozwijać umiejętności fizyczne, komunikacyjne i zdolności poznawcze. Wiele dzieci dotkniętych tą chorobą może uczyć się w zwykłych szkołach i brać udział w zajęciach sportowych, a po osiągnięciu dorosłości pracować i prowadzić tryb życia podobny do osób zdrowych. Przeciętny czas życia osoby z zespołem Downa w ostatnich latach wydłużył się - większość pacjentów dożywa 50 lat, a niektórzy nawet 70. roku życia.

‍

Linki do stron obcojęzycznych:

National Down Syndrome Society
National Institute of Child Health and Human Development: Down Syndrome
March of Dimes: Down Syndrome
Centers for Disease Control and Prevention: Facts about Down Syndrome
National Down Syndrome Congress
Genetic and Rare Diseases Information Center: Down syndrome
MedlinePlus: Down Syndrome
Down Syndrome Information Alliance
Canadian Down Syndrome Society

‍