Co to jest?
Białaczka jest chorobą szpiku kostnego, która rozpoczyna się, kiedy nieprawidłowe białe krwinki zaczynają dzielić się w sposób niekontrolowany. Krwinki takie nie funkcjonują prawidłowo, nie zwalczają zakażeń (co jest ich zadaniem) i żyją dłużej niż pozostałe komórki WBC. Wraz ze wzrostem ich liczny zahamowaniu ulega proces wytwarzania prawidłowych komórek krwi w szpiku, co prowadzi do niedokrwistości, krwawień i nawracających zakażeń. Z czasem komórki białaczkowe rozprzestrzeniają się przez krwiobieg, gdzie wciąż się dzielą, czasami tworząc guzy i uszkadzając narządy, np. nerki i wątrobę. Śledziona, która odpowiada za filtrowanie krwi i oczyszczanie jej ze starych komórek, może w białaczce ulegać powiększeniu i nacieczeniu nieprawidłowymi komórkami; podobnie dzieje się z wątrobą i węzłami chłonnymi. Jeśli komórki białaczkowe dostaną się do ośrodkowego układu nerwowego i namnożą się w płynie mózgowo-rdzeniowym, który odżywia mózg i rdzeń kręgowy, mogą spowodować bóle głowy i napady drgawek.
Ogólnie białaczki dzielimy na ostre i przewlekłe. W Polsce zachorowalność na ostre białaczki wynosi około 3-4 nowych zachorowań na każde 100 000 mieszkańców. Ostra białaczka limfoblastyczna zdecydowanie częściej występuje u dzieci, natomiast wśród dorosłych zdecydowanie częstsza (około 80%) jest ostra białaczka szpikowa. Nieco częściej na ostre białaczki chorują mężczyźni. Natomiast na przewlekłą białaczkę rocznie w Polsce zapada około 1-1,5 osoby na 100 000 mieszkańców. Podobnie jak w przypadku ostrych białaczek, częściej chorują mężczyźni niż kobiety. Choroba pojawia się najczęściej w 4 lub 5 dekadzie życia, ale zdarzają się zachorowania w dzieciństwie, u młodych dorosłych oraz w wieku bardziej zaawansowanym.
Ryzyko zachorowania na białaczkę wzrasta w przypadku ekspozycji na promieniowanie, benzen i niektóre leki przeciwnowotworowe. Pewne przypadki białaczki związane są z zaburzeniami genetycznymi lub rzadkimi zakażeniami wirusowymi. Jednak najczęściej przyczyny choroby pozostają nieznane.
Szpik kostny, położony wewnątrz największych kości, wytwarza prekursory (niedojrzałe formy) czerwonych krwinek, płytek i pięciu różnych rodzajów krwinek białych. Najbardziej niedojrzałe formy nazywane są blastami. Większość z nich dojrzewa w szpiku zanim zostaną uwolnione do krwi. Białe krwinki dzieli się na dwie grupy: limfocyty i mielocyty (zwane też granulocytami ze względu na występujące w nich ziarnistości). Mielocyty (do których zaliczamy neutrofile, bazofile, eozynofile i monocyty) krążą we krwi, zabijając i trawiąc bakterie. Limfocyty znajdują się zarówno we krwi, jak i w układzie chłonnym, koordynują odpowiedź immunologiczną i produkują przeciwciała. Białaczka powstaje z białych krwinek jednego rodzaju.
Białaczki dzieli się w zależności od typu komórek i od szybkości postępowania choroby. Istnieją wprawdzie szczegółowe klasyfikacje, jednak główne rodzaje białaczek są następujące:
- ostra białaczka limfoblastyczna (ALL) - jest to gwałtowny, patologiczny rozrost komórek będących prekursorami limfocytów (limfoblasty), charakteryzujące się co najmniej 20% przyrostem liczby limfoblastów w szpiku kostnym i/lub we krwi. Ten rodzaj białaczki najczęściej występuje u dzieci (prawie 75% przypadków zachorowań u dzieci poniżej 6. roku życia), chociaż może również dotykać osoby dorosłe (zazwyczaj powyżej 65. roku życia).
- przewlekła białaczka limfatyczna (CLL) – jest to nowotwór złośliwy, charakteryzujący się występowaniem niewielkich, bardzo podobnych do siebie dojrzałych limfocytów B, o okrągłych lub nieco nieregularnych kształtach, jak i niedojrzałych limfocytów. Jest to najczęściej występująca forma białaczki u osób dorosłych na Zachodzie. Zazwyczaj rozwija się u osób w wieku powyżej 55. lub 60. roku życia, a średni wiek rozpoznania wynosi 65 lat. Ten rodzaj białaczki postępuje wolniej niż inne.
- ostra białaczka szpikowa (AML) - jej przyczyną jest ciągła replikacja (klonowanie) jednego lub kilku mieloblastów w szpiku kostnym, krwi lub innych tkankach. Zazwyczaj występuje u pacjentów w wieku około 65 roku życia. U dzieci poniżej 15. roku życia AML stanowi 15 – 20% przypadków ostrej białaczki. Podobnie jak w przypadku ALL, odsetek komórek blastycznych wymagany do rozpoznania AML to co najmniej 20% mieloblastów (mieloblastów, monoblastów/promonocytów i megakarioblastów) w szpiku kostnym i/lub krwi.
- przewlekła białaczka szpikowa (CML) - jest to choroba nabyta, która zaczyna się w niedojrzałej komórce pnia w szpiku kostnym, kiedy dwa fragmenty chromosomów (9. i 22.) odłamią się i zamienią miejscami (translokacja). Skutkuje to powstaniem zmienionego, fuzyjnego genu (bcr/abl) na chromosomie 22 ( zwanym chromosomem Philadelphia).; produktem tego genu jest białko zwane kinazą tyrozynową, które zmienia regulację cyklu komórkowego. To powoduje nadprodukcję granulocytów, z których wiele ma translokację bcr/abl, i obecność zarówno dojrzałych, jak i niedojrzałych komórek w krążeniu Dochodzi do proliferacji nieprawidłowych komórek, lecz nie powoduje to widocznych objawów. Zazwyczaj rozwija się bezobjawowo, u około 20 – 40% bezobjawowych pacjentów do rozpoznania dochodzi po wykonaniu rutynowej morfologii krwi. Choroba może wystąpić w każdym wieku, lecz średnia wieku diagnozowanych pacjentów to 50 – 60 lat, jest rzadka u dzieci.
Objawy
Ostrą białaczkę często rozpoznaje się, bo pacjent czuje się chory. Może mieć objawy związane z niedoborem prawidłowych komórek, takie jak:
- osłabienie, duszność i niedokrwistość z powodu niedoboru czerwonych krwinek (które przenoszą w organizmie tlen)
- krwawienia i siniaczenie z powodu niedoboru płytek krwi (fragmentów komórkowych, potrzebnych do uszczelnienia uszkodzonych naczyń krwionośnych i hamowania krwawienia)
- nawracające zakażenia z powodu niedoboru prawidłowych białych krwinek.
Chorzy z ostrą białaczką mogą też mieć objawy związane z nagromadzeniem niedojrzałych krwinek białych, takie jak bóle kości i stawów; powiększone węzły chłonne, śledziona, wątroba i jądra; bóle głowy, wymioty, splątanie i napady drgawek (w przypadku nagromadzenia komórek białaczkowych w ośrodkowym układzie nerwowym). Może wystąpić gorączka, spadek masy ciała i nocne poty.
Przewlekła białaczka zwykle rozwija się powoli i może zostać wykryta przy okazji badań okresowych, zanim pacjent zauważy jakiekolwiek objawy, może też powodować objawy takie jak w ostrej białaczce, tylko mniej nasilone. Szybkość rozwoju choroby różni się w zależności od pacjenta. W niektórych przypadkach przez lata pacjent wymaga jedynie monitorowania zanim rozpocznie się leczenie, inne przypadki choroby są bardziej agresywne. Nieprawidłowe komórki w przewlekłej białaczce mogą też stać się niestabilne. Narastające zmiany w komórce mogą spowodować tzw. kryzę blastyczną, kiedy szpik wytwarza tylko niedojrzałe komórki i stan pacjenta gwałtownie się pogarsza.
Badania
BADANIA LABORATORYJNE
Morfologia krwi obwodowej z rozmazem
Jest to rutynowe badanie polegające na policzeniu i określeniu odsetka różnych rodzajów komórek obecnych we krwi, dające informację o stopniu dojrzałości krwinek. Wynik odbiegający od normy może być pierwszym sygnałem obecności białaczki. Nieprawidłowe wyniki, np. zwiększona liczba białych krwinek lub niska liczba krwinek czerwonych mogą być związane z białaczką, lecz występują też w wielu innych ostrych i przewlekłych chorobach, ale blasty (bardzo niedojrzałe białe krwinki) normalnie nie występują we krwi. Ich obecność wskazuje na prawdopodobieństwo jednego z rodzajów białaczki, przez co konieczne są dalsze badania. Morfologia krwi obwodowej z rozmazem pomaga w rozpoznaniu białaczki i jest ważnym badaniem w ocenie skuteczności leczenia i wykrywaniu wznowy.
Aspiracja i biopsja szpiku kostnego
Szpik kostny składa się z sieci podporowej tkanki łącznej, płynu, niezróżnicowanych komórek pnia (które mają zdolność różnicowania się w dowolne krwinki) oraz mieszaniny blastów i dojrzewających krwinek. W przypadku podejrzenia białaczki zwykle zleca się aspirację lub biopsję szpiku, aby dokładnie ocenić płyn i tkankę szpiku. Następnie histopatolog lub inny specjalista bada próbkę szpiku (kość i/lub płyn) pod mikroskopem, oceniając liczbę, rozmiar i kształt komórek każdego typu oraz odsetek komórek dojrzałych i niedojrzałych. Jeśli rozpoznanie białaczki potwierdzi się, określa się jej rodzaj i ciężkość.
Więcej informacji w rozdziale dotyczącym aspiracji i biopsji szpiku kostnego.
Punkcja lędźwiowa
Jeżeli w badaniu szpiku kostnego stwierdzono białaczkę, można również wykonać punkcję lędźwiową w celu stwierdzenia, czy w płynie mózgowo-rdzeniowym obecne są komórki białaczkowe. Jeżeli wynik badania jest dodatni, konieczne może okazać się dodatkowe leczenie (na przykład podanie leku bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego).
BADANIA GENETYCZNE I FLUORESCENCYJNA HYBRYDYZACJA IN SITU (FISH)
Badania z zakresu cytogenetyki (analiza kariotypów, czyli wykrywanie nieprawidłowości w liczbie lub strukturze chromosomów) oraz cytogenetyki molekularnej metodą FISH wykonuje się w celu wykrycia nieprawidłowości w obrębie chromosomów związanych z białaczkami, innymi rodzajami nowotworów oraz chorobami genetycznymi. Wykorzystuje się je w rozpoznawaniu i różnicowaniu białaczek: znane są m.in. translokacje związane z ostrą białaczką szpikową (8;21) i inv (16)/t(16;16), białaczkami promielocytowymi t (15;17) i z przewlekłą białaczką szpikową (9;22), czy ostrą białaczką limfoblastyczną t(12;21), t(9;22) i t(5;14). Technika ta pozwala również wykryć delecje związane z AML lub zespołami mielodysplastycznymi ( 5q-, 7q-) oraz trisomię (trisomię chromosomu 21) związane z przewlekłą białaczką limfocytową. FISH pomaga zróżnicować białaczki o podobnym przebiegu, które ze względu na różne zaburzenia genetyczne mogą wymagać różnego leczenia. Dalsze informacje w języku angielskim dostępne są w artykule The Universe of Genetic Testing: Cytogenetics (Chromosome Analysis).
Immunofenotypowanie lub fenotypowanie metodą cytometrii przepływowej
Badanie tą techniką można wykonać w celu rozpoznania białaczki oraz określenia jej rodzaju. Komórki krwi, szpiku lub węzłów chłonnych są poddawane działaniu przeciwciał, które selektywnie wiążą się z różnymi „CD” oraz innymi antygenami na powierzchni lub w cytoplazmie komórek białaczkowych. Następnie przy pomocy wiązki laserowej i komputera wykrywa się antygeny związane z przeciwciałami, takie jak CD3, CD10, CD13, CD15, CD16, CD20, CD33, CD34, CD45, CD56, CD64, TdT, łańcuchy lekkie (kappa i lambda). Obecność oraz natężenie ekspresji jednego lub kilku antygenów pomaga sklasyfikować rodzaj białaczki.
Polimerazowa reakcja łańcuchowa (PCR)
Jest to technika umożliwiająca amplifikację DNA w celu wykrycia mutacji, inwersji, połączeń lub delecji DNA związanych z określonymi białaczkami i może być pomocne w ustaleniu leczenia i/lub rokowań dla pacjenta. Najczęściej wykonywane badania PCR to:
- ostra białaczka promielocytowa M3[PML-RARA t(15;17)(q22;q12)]
- ostra białaczka mieloblastycznaa [AML1-ETO t(8;21)(q22;q22) oraz inv(16)(p13;q22)]
- ostra białaczka limfoblastyczna B [TEL-AML1 t(12;21)(p13;q22)
- nowotwór mieloproliferacyjny z eozynofilią[FlP1L1-PDGFRA del(4q12)]
- przewlekła białaczka szpikowa [(BCR-ABL t(9;22)(q34;q11))
Dostępne są również inne, mniej popularne badania PCR.
INNE BADANIA
Tomografię komputerową (CT), rezonans magnetyczny (MRI) lub pozytronową tomografię emisyjną (PET) wykonuje się w celu zobrazowania guzów i skupisk komórek (np. w klatce piersiowej), które mogą być objawem choroby. Można też wykonać inne badania obrazowe, aby ocenić stan narządów, np. śledziony, wątroby i nerek.
Leczenie
Statystyki wyleczeń i remisji w białaczkach, tak u dzieci, jak u dorosłych stale się poprawiają.
Schematy leczenia zależą od rodzaju białaczki, ciężkości choroby i objawów. Cele leczenia obejmują wyrównywanie niedoborów prawidłowych komórek, osiągnięcie remisji choroby i, jeśli to możliwe, zabicie wszystkich nieprawidłowych białych krwinek, z zachowaniem zdolności prawidłowych komórek do namnażania, tak, aby przywrócić prawidłową czynność komórek krwi.
Stale prowadzone są badania nad nowymi schematami leczenia, które skuteczniej prowadziłyby do remisji i przedłużały życie. Niektóre jednak schematy leczenia mają poważne skutki uboczne, które są bardziej uciążliwe dla pacjenta niż objawy białaczki.
W leczeniu objawowym stosuje się przetoczenia czerwonych krwinek i/lub płytek krwi oraz antybiotyki. Jeśli śledziona jest bardzo powiększona, można ją usunąć chirurgicznie. Inne sposoby leczenia to chemio- i radioterapia, mające na celu zniszczenie nieprawidłowych komórek i zmniejszenie dolegliwości bólowych. Jeśli komórki białaczki są obecne w płynie mózgowo-rdzeniowym, może zaistnieć konieczność leczenia chemioterapeutykami podawanymi bezpośrednio do płynu mózgowo-rdzeniowego.
W pewnych przypadkach można pobrać szpik kostny pacjenta, oczyścić go z nieprawidłowych komórek i zamrozić, aby po odpowiednim leczeniu przeszczepić go z powrotem pacjentowi. Przeszczepy szpiku allogeniczne (z wykorzystaniem szpiku pobranego od dopasowanego dawcy, często członka rodziny) pozwalają na wyleczenie wielu rodzajów białaczki. Przeszczep szpiku można rozważyć, kiedy inne sposoby leczenia nie pozwoliły osiągnąć remisji albo w razie nawrotu choroby.