Inne określenia: Dławica piersiowa, Dławica piersiowa stabilna, Niestabilna dławica piersiowa, dusznica bolesna
‍

Dławica piersiowa/dusznica bolesna to określenie bólu w klatce piersiowej, które  spowodowane jest niedostatecznym dopływem krwi i tlenu do serca. Krew do serca dociera dwiema tętnicami, które zwane są tętnicami wieńcowymi.

Choroba niedokrwienna serca – tym pojęciem określa się wszystkie stany niedokrwienia mięśnia sercowego.

O chorobie wieńcowej serca mówimy, gdy przyczyną niedokrwienia mięśnia sercowego są zmiany w tętnicach wieńcowych.

Najczęstszą przyczyną dławicy piersiowej jest zwężenie tętnicy wieńcowej przez blaszkę miażdżycową, czyli zmianę występującą w ścianie tętnic zbudowaną z rdzenia lipidowego (głównie LDL - zły cholesterol), komórek krwi oraz włóknika.  Zazwyczaj dławica piersiowa pojawia się u mężczyzn po 40 roku życia, a u kobiet po 50 roku życia.

Wyróżnia się 3 główne typy dławicy:

• Dławica piersiowa  stabilna charakteryzuje się typowo bólem zlokalizowanym zamostkowo, który może promieniować do szyi, żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia, do nadbrzusza, zwykle trwa kilka minut, nie zmienia się w zależności od pozycji ciała i fazy cyklu oddechowego.  Dolegliwości bólowe pojawiają się zwykle w czasie wysiłku fizycznego i/lub stresu. Typowy ból dławicowy zwykle ustępuje po odpoczynku i/lub leczeniu nitrogliceryną. Stabilną dławicę piersiową rozpoznaje się, gdy dolegliwości bólowe nie uległy nasileniu w ciągu 2 miesięcy. Wielu pacjentów cierpiących na ten rodzaj dławicy może prowadzić względnie normalne życie przez wiele lat, ale u niektórych choroba może z czasem ulec nasileniu lub nagle przejść w postać dławicy niestabilnej.
  
• Dławica piersiowa niestabilna  jest to postać choroby wieńcowej serca, w której dolegliwości bólowe rozwijają się, gdy dochodzi do nagłego ograniczenia drożności tętnicy wieńcowej przez zakrzep powstający na pękniętej blaszce miażdżycowej. Objawy kliniczne w dławicy niestabilnej są podobne do objawów w dławicy stabilnej, czyli również pacjent odczuwa ból w klatce piersiowej jednak te dolegliwości są bardziej nasilone, trwają dłużej, mogą pojawić się również w spoczynku i nie ustępują po podaniu nitrogliceryny. U pacjentów z dławicą niestabilną występuje zwiększone ryzyko wystąpienia zawału serca, poważnej arytmii i zatrzymania akcji serca. Stan ten stanowi zagrożenie życia i powinien być natychmiast rozpoznany i poddany leczeniu.
  
• Dławica odmienna (dławica Prinzmetala) prawie zawsze pojawia się w stanie spoczynku, zwykle w nocy (między 24.00 a 6.00 rano) a jej przyczyną jest samoistny skurcz tętnicy wieńcowej. U wielu osób z tym typem dławicy występuje również zaawansowana miażdżyca przynajmniej w jednym dużym naczyniu wieńcowym. Ten typ dławicy może również wystąpić, chociaż o wiele rzadziej, u osób z chorobą zastawek serca lub niekontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, jak również u osób przyjmujących kokainę i metamfetaminę.

Pacjenci cierpiący na dławicę piersiową mogą nie odczuwać dolegliwości bólowych podczas wykonywania codziennych czynności, natomiast w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen takich jak wysiłek fizyczny, stres i/lub nagłe zmiany temperatury mogą pojawić się objawy dławicy, które nie zawsze ustępują, nawet po odpoczynku. Pacjent może odczuwać ból w klatce piersiowej, dyskomfort i/lub ucisk. Ból może też promieniować, czyli być odczuwalny w okolicy szyi, żuchwy, lewego barku lub lewego ramienia, do nadbrzusza.  U niektórych pacjentów w podeszłym wieku dławica może być trudna do rozpoznania ze względu na występowanie objawów takich jak bóle brzucha po posiłku (z powodu zwiększonego zapotrzebowania na krew w procesie trawienia) lub ból pleców czy barku (często mylony z zapaleniem stawów).

Intensywność i zakres wysiłku fizycznego, po którym pojawiają się objawy dławicy, a także natężenie objawów klinicznych, jest różne w zależności od pacjenta. Różnice mogą również występować pomiędzy epizodami choroby i w miarę czasu jej trwania u danego pacjenta. Choroba niedokrwienna serca jest schorzeniem postępującym, objawy dławicy z czasem mogą się nasilać, występować częściej i/lub stawać się bardziej odporne na odpoczynek i leczenie.

Celem badań diagnostycznych w kierunku dławicy piersiowej jest rozróżnienie pomiędzy:

• bólem w klatce piersiowej nie związanym z sercem (na przykład z powodu urazu mięśni szkieletowych)
• bólem  wieńcowym (nie związanym z uszkodzeniem serca)
• bólem spowodowanym zawałem serca

Pacjent przyjęty do szpitala z ostrym zespołem wieńcowym (zespół objawów sugerujących uszkodzenie serca) zostaje poddany serii badań, w tym  laboratoryjnych. Mają one na celu znalezienie przyczyny bólu i określenie stopnia zaawansowania choroby. Właściwe rozpoznanie należy szybko potwierdzić, ponieważ w celu zminimalizowania uszkodzeń mięśnia sercowego pewne sposoby leczenia zawału serca należy wprowadzić w krótkim czasie od wystąpienia objawów.

Badania laboratoryjne

Markery sercowe, białka uwalniane w przypadku uszkodzenia komórek mięśnia sercowego, są często zlecane w celu zróżnicowania dławicy piersiowej od zawału serca. Są to między innymi:

• Troponina I lub troponina T
• CK i CK-MB
  

Rzadziej oznaczane:

• Mioglobina
• BNP lub NT-proBNP, chociaż zwykle oznaczane przy podejrzeniu niewydolności serca ich podwyższone stężenie u osób z ostrym zespołem wieńcowym wskazuje na zwiększone ryzyko nawrotów epizodów sercowych
• CRP wysoko czułe (oznaczane metodą o wysokiej czułości)
  

Wstępnie zleca się oznaczenie jednego lub więcej markerów a następnie oznaczenia powtarza się jedno- lub dwukrotnie w ciągu następnych godzin, w celu oceny zmian ich stężenia. Jeśli stężenie markerów pozostaje w normie, prawdopodobieństwo, że objawy i ból w klatce piersiowej wynikają z uszkodzenia mięśnia sercowego (zawału serca) jest małe, a bardziej prawdopodobną przyczyną bólu jest dławica stabilna.

Poza oznaczeniem markerów sercowych u pacjentów wykonuje się inne badania, które pozwalają stwierdzić, czy i jakie zaburzenia w organizmie mogą być przyczyną  zaostrzenia objawów u pacjenta. Do badań tych zalicza się:

• Morfologia krwi
• Elektrolity (przede wszystkim potas, wapń)
• Gazometria krwi tętniczej
• Badania metaboliczne (glukoza, kreatynina, azot mocznika-BUN)
  

Inne badania

Badania pozalaboratoryjne

W celu oceny charakteru bólu w klatce piersiowej i innych objawów wykonuje się szereg innych badań. Są to między innymi:

• Wywiad medyczny, zawierający ocenę czynników ryzyka m.in. takich jak: wiek, występowanie choroby wieńcowej, nadciśnienie tętnicze, cukrzyca,  palenie papierosów
• Badanie fizykalne pacjenta
• Elektrokardiogram (EKG) - badanie oceniające aktywność elektryczną serca i jego rytm
• Ciągłe monitorowanie EKG - pacjent nosi specjalne urządzenie, które bada rytm serca w danym okresie.
  

W oparciu o uzyskane wyniki badań, lekarz podejmuje decyzję o wykonaniu badań dodatkowych, takich jak:

1. EKG wysiłkowe - próba wysiłkowa
2. Zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej
3. Scyntygrafia serca - do krwi wstrzykuje się radioaktywny znacznik, w celu oceny przepływu krwi i ujawnienia zwężonych naczyń krwionośnych wokół serca
4. Badanie echokardiograficzne - badanie ultrasonograficzne serca
5. Koronarografia (cewnikowanie naczyń wieńcowych) - jest to zabieg przeprowadzany za pomocą cienkiego elastycznego cewnika wprowadzanego do tętnicy udowej a następnie  dalej do tętnic wieńcowych, w celu oceny przepływu i ciśnienia krwi, jak również stanu tętnic wieńcowych.
6. Angiografia tętnic wieńcowych - jest to rodzaj prześwietlenia tętnic wieńcowych promieniami X z użyciem kontrastu w celu rozpoznania CAD. Zabieg ten przeprowadza się podczas cewnikowania naczyń wieńcowych.

‍

Leczenie dławicy obejmuje kilka różnych aspektów, takich jak zmiana trybu życia, leczenie farmakologiczne oraz jeśli to konieczne, interwencję chirurgiczną. Zmianę trybu życia zaleca się w celu zmniejszenia liczby czynników ryzyka, spowolnienia postępu choroby wieńcowej serca (jeśli występuje) oraz celu przewidzenia, kontroli i czasami zapobiegania epizodom dławicy. Zmiana ta polega na kontrolowaniu ciśnienia tętniczego, obniżeniu wysokiego stężenia cholesterolu, wysiłku fizycznym (pod nadzorem lekarza), utrzymaniu prawidłowej masy ciała i zaprzestaniu palenia tytoniu. U pacjentów z dławicą stabilną pomocne jest monitorowanie charakteru przebiegu choroby i świadomość, jakie czynności mogą wyzwalać napady dławicy. Również umiejętność radzenia sobie ze stresem, unikanie nagłej wzmożonej aktywności fizycznej, zmian temperatury oraz obfitych posiłków może zredukować liczbę epizodów u niektórych pacjentów.

Lek o nazwie nitrogliceryna pozwala zmniejszyć ból dławicowy i jest często przepisywany do stosowania przy atakach dławicy piersiowej stabilnej. Łagodna lub umiarkowana postać dusznicy może wymagać leczenia lekami, które poszerzają tętnice: azotynami, betablokerami lub antagonistami kanału wapniowego. W przypadku ciężkiej dławicy może być konieczna operacja poszerzająca tętnice (plastyka serca) lub wszczepienie bypassów. Codzienne przyjmowanie małej dawki aspiryny pomaga zapobiegać krzepnięciu krwi i zmniejsza ryzyko zawału serca, często więc zaleca się to osobom chorującym na dławicę bolesną.

Przez cały czas opracowuje się nowe leki, procedury i zalecenia odnośnie leczenia dławicy. W przypadku rozpoznania dławicy u pacjenta lub u członków jego rodziny, należy skonsultować się z lekarzem w celu ustalenia najbardziej odpowiedniego sposobu leczenia.

Link do stron obcojęzycznych:

Heart Rhythm Society
American Academy of Family Physicians: Angina
National Heart, Lung, and Blood Institute: What is Angina?
American Heart Association: Angina Pectoris
American Heart Association: Unstable Angina
American Heart Association: Variant Angina