Inne określenie: Szpiczak plazmocytowy

‍

Szpiczak mnogi to nowotwór komórek plazmatycznych. Komórki te znajdują się w szpiku kostnym, powstają z limfocytów B (rodzaj białych krwinek). Ich podstawowym zadaniem jest wytwarzanie przeciwciał - immunoglobulin, które pomagają chronić organizm przed atakującymi go mikroorganizmami. U osoby zdrowej, komórki plazmatyczne wytwarzane są w miarę potrzeb. Znajdują się w szpiku kostnym wraz z dojrzewającymi krwinkami czerwonymi (krwinki przenoszące tlen), płytkami krwi (fragmenty komórek biorące udział w procesie tworzenia skrzepu) oraz kilkoma rodzajami krwinek białych (krwinki zwalczające infekcje). Jednak czasami komórki. zaczynają się dzielić w niekontrolowany sposób, tworząc liczne kopie (klony).Z uwagi na to, że komórki te pochodzą z jednej komórki plazmatycznej, wytwarzają one to samo przeciwciało - immunoglobulinę monoklonalną (białko monoklonalne, tzw. białko M), które uwalniane jest do krwiobiegu i może być również wydalane z moczem. Komórki plazmatyczne rozrastają się w szpiku, z czasem uniemożliwiając prawidłowe wytwarzanie komórek i niszczą otaczającą je kość (ogniskowe lizy kości -osteolizy).
Organizm zdrowego człowieka wytwarza 5 klas immunoglobulin (przeciwciał): IgG, IgM, IgA, IgD i IgE. Prawidłowe immunoglobuliny składają się z dwóch identycznych łańcuchów ciężkich(odpowiednio: alfa (IgA), gamma (IgG), mi (IgM), delta (IgD), epsilon (IgE)) i dwóch identycznych łańcuchów lekkich (kappa (k) lub lambda (λ)). Łańcuchy ciężkie decydują o przynależności immunoglobuliny do odpowiedniej klasy.
W szpiczaku mnogim pacjent wytwarza tylko jeden rodzaj łańcuchów ciężkich i jeden rodzaj łańcuchów lekkich (klasy IgG lub IgA (najczęściej), rzadziej klasy IgD lub klasy IgE) lub wytwarza nadmiar tylko jednego z rodzajów łańcuchów. Tylko niewielka liczba pacjentów wytwarza jedynie łańcuchy lekkie; produkowane przez nie białko monoklonalne nazywane jest białkiem Bence’a- Jonesa lub wolnymi łańcuchami lekkimi. Białko Bence Jonesa zazwyczaj znajdują się w niewielkiej ilości we krwi oraz w dużej ilości w moczu.

Szpiczaka mnogiego rozpoznaje się na podstawie kryteriów diagnostycznych wg The International Myeloma Working Group:

Kryteria duże:

1. plazmocyty w szpiku (> 30%),  
2. naciek z komórek plazmatycznych w wycinku z tkanek innych niż szpik kostny,  
3. białko monoklonalne:

• w surowicy: IgG > 3,5 g/dl; IgA > 2 g/dl,  
• w moczu: > 1 g/24 h lub białko Bence’a-Jonesa.
 

Kryteria małe:

1. plazmocyty w szpiku (10–30%),  
2. białko monoklonalne w stężeniu niższym niż w kryteriach dużych,  
3. zmiany osteolityczne w układzie kostnym,  
4. zmniejszone stężenie prawidłowych immunoglobulin (< 50% wartości prawidłowych):

• IgG < 600 mg/dl, IgA < 100 mg/dl; IgM < 50 mg/dl.
 

Dla rozpoznania MM niezbędne jest stwierdzenie, że chory spełnia:

• co najmniej jedno kryterium duże i jedno małe  lub       
• co najmniej trzy małe kryteria (w tym 1 i 2)

W innym typie gammapatii monoklonalnej, czyli makroglobulinemii Waldenstrma białko monoklonalne zbudowane jest z całej cząsteczki immunoglobuliny, ale klasy IgM (ten rodzaj gammapatii różni się od szpiczaka mnogiego obrazem klinicznym).
Stan, w którym obecność białka monoklonalnego nie wiąże się z procesem złośliwym, nosi nazwę „łagodnej gammapatii monoklonalnej (monoclonal gammapathy of undetermined significance, MGUS).W tym typie gammapatii występuje przede wszystkim białko M klasy IgA lub IgG (88%) oraz białko klasy IgM (12 %). Jest ona dość często spotykana u osób w starszym wieku i dotyczy nawet do 5% populacji po 70. roku życia. Najczęściej do rozpoznania tej jednostki chorobowej dochodzi podczas rutynowych badan laboratoryjnych Ocenia się, że u około 25% osób z MGUS w ciągu 2–29 lat (średnio 10 lat) od wykrycia białka M rozwija się złośliwy proces hematologicznyKryteria rozpoznawania łagodnej gammapatii monoklonalnej wg The International Myeloma Working Group są następujące:

•  stężenie białka M w surowicy poniżej 30 g/l;       
• odsetek klonów komórek plazmatycznych w szpiku poniżej 10% (niski poziom naciekania przez komórki plazmatyczne w trepanobiopsji);       
• brak dowodów na istnienie innej choroby z rozrostem komórek B;       
• brak objawów narządowych oraz tkankowych (w tym w kościach) powiązanych z gammapatią.

‍
   

U wielu chorych szpiczak mnogi przebiega bezobjawowo przez wiele lat. Jednak w pewnym stadium choroby u większości pacjentów występują następujące objawy:

• ze strony układu kostnego - bóle kości, a w miarę postępu choroby rozmiękanie i złamania czemu zazwyczaj towarzyszy wzrost stężenia wapnia we krwi ze wszystkimi objawami hiperkalcemii (utrata apetytu, nudności, wzmożone pragnienie, zmęczenie, zatwardzenia i splątanie).
  
• spadek liczby krwinek białych, czerwonych i płytek krwi co skutkuje nawracającymi infekcjami, niedokrwistością, krwawieniem i wybroczynami
  
• niewydolność nerek –podwyższone stężenie kreatyniny. Białko Bence’a-Jonesa (wolne łańcuchy lekkie) może odkładać się w nerkach, powodując ich nieodwracalne uszkodzenie.
  
• zwiększona lepkość krwi może powodować bóle głowy i inne dolegliwości

‍

BADANIA LABORATORYJNE

‍Celem badań jest rozpoznanie szpiczaka mnogiego, określenie stopnia zaawansowania oraz stadium choroby, kontrola jej przebiegu, wykrywanie towarzyszących jej powikłań oraz monitorowanie skuteczności leczenia. Chorobę tę można wykryć na przykład podczas badań okresowych; objawy to nieprawidłowe stężenie białka całkowitego, podwyższone stężenie wapnia, niska liczba białych lub czerwonych krwinek i/lub umiarkowany lub wysokie stężenie białka w moczu. Powyższe wyniki są niepokojące i wskazują na konieczność wykonania dalszych badań, jednak nie przesądzają o rozpoznaniu, ponieważ nieprawidłowości takie mogą występować w wielu stanach klinicznych.

Elektroforeza białek i immunofiksacja

Badania te wykonuje się w celu rozpoznania i monitorowania szpiczaka mnogiego. Elektroforeza białek polega na rozdzieleniu białek w próbce krwi lub moczu na kilka grup, według ich ładunku elektrycznego i wielkości. U większości pacjentów ze szpiczakiem mnogim, nagromadzenie białka monoklonalnego (białko M) na wykresie w elektroforezie przedstawione będzie w postaci szczytu (tzw. piku). Jednocześnie ilość pozostałych immunoglobulin w próbce może być widocznie obniżona. W procesie diagnostycznym badanie wykonuje się zazwyczaj zarówno w próbce krwi jak i próbce moczu z dobowej zbiórki, ponieważ niektóre białka, jak na przykład białko Bence’a-Jonesa (wolne łańcuchy lekkie) mogą nie ujawnić się we krwi; z kolei u pacjentów u których stwierdza się pełne cząsteczki immunoglobulin nieprawidłowe białko może nie ujawniać się w moczu. Elektroforezę białek i immunofiksację wykonuje się w celu wykrycia swoistych typów białek wytwarzanych przez komórki plazmatyczne. Ilość wytwarzanego białka może być różna w różnych stadiach choroby, lecz jego rodzaj nie zmieni się.

Białko Bence’a-Jonesa (wolne łańcuchy lekkie kappa lub lambda) - są wykrywalne w moczu niektórych pacjentów ze szpiczakiem mnogim. Bada się zazwyczaj próbkę moczu z dobowej zbiórki. Oznaczenie łańcuchów lekkich kappa lub lambda może stanowić element procesu diagnostycznego oraz być pomocne w monitorowaniu skuteczności leczenia.

Stężenie immunoglobulin: IgG, IgA i IgM. Każde z badań pozwala określić stężenie poszczególnych klas immunoglobulin. Białkiem występującym w szpiczaku mnogim jest immunoglobulina IgG, IgA lub, rzadko, IgD albo IgE. Białko monoklonalne klasy IgM jest obecne u pacjentów z makroglobulinemią Waldenstroma - inna choroba o podobnym podłożu. Oznaczenie IgG, IgA i IgM można wykonać jako pomoc w rozpoznaniu szpiczaka mnogiego oraz w celu monitorowania leczenia i przebiegu choroby.

Ocena szpiku kostnego

Szpiczak mnogi to choroba szpiku kostnego. W celu weryfikacji rozpoznania, od pacjenta zazwyczaj należy pobrać próbkę szpiku kostnego, oszacować liczbę komórek plazmatycznych w szpiku oraz stopień, w jakim zaburzają one proces wytwarzania krwinek białych, krwinek czerwonych oraz płytek krwi.

POZOSTAŁE BADANIA

‍Inne badania, które wykonać można w ramach procesu diagnostycznego, w celu monitorowania postępu choroby oraz jako pomoc w wykryciu powikłań, to między innymi:

• Zestaw badań mających na celu ocenę czynności nerek i innych narządów wewnętrznych, równowagę elektrolitową oraz oznaczenie stężenia wapnia i białka całkowitego.
• Morfologia - badanie ma na celu ustalenie liczby oraz ocenę krwinek białych, krwinek czerwonych oraz płytek krwi, jak również ustalenie stopnia natężenia niedokrwistości (stężenie hemoglobiny).
• Stężenie kwasu moczowego może być podwyższone w przebiegu szpiczaka mnogiego.
• Beta2-mikroglobulina - białko obecne na powierzchni komórek szpiczaka oraz innych komórek. Podwyższony poziom może wskazywać na gorsze rokowania, jednak może on być podwyższony również w przebiegu innych chorób.
• Lepkość surowicy - badanie ma na celu ustalenie "gęstości" surowicy. W przypadku bardzo wysokiego stężenia nieprawidłowych białek, lepkość surowicy wzrasta, dając skutki uboczne.
• Badania pozalaboratoryjne
• Badanie RTG - zleca się je jako pomoc w rozpoznaniu choroby, określeniu jej stadium oraz monitorowaniu jej przebiegu. Badanie może wykazać stopień uszkodzenia kości oraz liczbę i rozmiar obecnych guzów.
• Rezonans magnetyczny (MRI) - badanie może wykazywać się większą czułością w ocenie stopnia zniszczenia kości niż badanie RTG.
• Tomografia komputerowa (CT) - wykonywana w celu oceny guzów kości.

Określanie stadium choroby

Określanie stadium choroby polega na ocenie ilości białka monoklonalnego, stężenia wapnia we krwi, rozległości i natężenia uszkodzenia kości oraz niedokrwistości pacjenta. Określenie stadium choroby pomaga ocenić rokowania pacjenta oraz pomaga opracować indywidualny plan leczenia i monitorowania choroby.

‍

Szpiczak mnogi uważany jest za chorobę nieuleczalną; jednak dostępne są sposoby leczenia, które u niektórych pacjentów skutkują całkowitą remisją (ustąpienie objawów choroby, pomimo, iż nie została ona wyleczona). Celem leczenia jest uśmierzanie bólu i łagodzenie innych objawów, spowalnianie postępowania choroby oraz wykrywanie i zwalczanie powikłań. Większość lekarzy zaleca, aby pacjenci ze szpiczakiem mnogim prowadzili aktywny tryb życia, co pomaga zapobiegać ubytkowi wapnia z kości oraz spożywali duże ilości płynów, aby zachować czynność nerek. Powikłania takie jak zakażenia, niedokrwistość i krwawienia należy niezwłocznie zwalczać przy pomocy antybiotyków oraz, w razie konieczności, przetoczeń krwi. U pacjentów bez wyraźnych objawów często nie wprowadza się leczenia, lecz monitoruje przebieg choroby. We wczesnym stadium choroby, skutki uboczne leków są często znacznie większe niż korzyści płynące z ich przyjmowania.

Jakie jest ryzyko wystąpienia szpiczaka mnogiego?

‍Szpiczak mnogi to choroba występująca dość rzadko.
Amerykańskie Towarzystwo Onkologicznego szacuje, że każdego roku w Stanach Zjednoczonych rozpoznaje się około 20.000 nowych przypadków szpiczaka mnogiego, a około 10.000 osób umarło z tego powodu. W Polsce diagnozuje się około 1300. nowych przypadków rocznie, szpiczak stanowi 15% spośród nowotworów krwi i 1% ogólnej liczby nowotworów. Przyczyny szpiczaka mnogiego są nieznane. Ryzyko jego wystąpienia wzrasta z wiekiem; większość przypadków rozpoznaje się u osób powyżej 60. roku życia. Choroba nie jest dziedziczna, chociaż u niektórych pacjentów występuje w rodzinie. Uważa się, że część przypadków może być wynikiem narażenia na promieniowanie, ekspozycji na toksyny i/lub rozpuszczalniki takie jak benzen, a także  niektóre wirusy.

Linki do stron obcojęzycznych:

‍American Society of Hematology: Myeloma
FamilyDoctor.org: Multiple Myeloma
Multiple Myeloma Research Foundation
International Waldenstrom's Macroglobulinemia Foundation
International Myeloma Foundation
National Cancer Institute: Plasma Cell Neoplasms (Including Multiple Myeloma)
American Cancer Society: Multiple Myeloma
Mayo Clinic: Monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)
National Comprehensive Cancer Network: Multiple Myeloma Guidelines for Patients
Cancer.Net: Multiple Myeloma
Patient Power: Multiple Myeloma