Rak piersi (sutka) stanowi około 19% ogółu zachorowań na raka na świecie, a około 22% spośród wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet. Ten nowotwór powstaje w wyniku niekontrolowanego rozrostu komórek piersi. Występuje przede wszystkim w przewodach mlekowych oraz w zrazikach, czyli gruczołach wytwarzających mleko.
Każdy rak piersi ma swoją charakterystykę. Niektóre rozwijają się powoli, inne są agresywne. Niektóre odpowiadają na leczenie estrogenem i progesteronem, podczas gdy inne powodują nadmierną ekspresję pewnych białek. Charakterystyka nowotworu może mieć wpływ na wybór leczenia oraz możliwe wznowy choroby. Ten rodzaj nowotworu występuje również u mężczyzn, jednak jest on około 100 razy rzadszy niż u kobiet. Niniejszy artykuł dotyczy raka piersi u kobiet. Zaleca się, aby mężczyzna, u którego rozpoznano tę chorobę, skontaktował się z lekarzem w celu uzyskania odpowiednich informacji.
Rak piersi może rozwinąć się w każdym wieku, jednak ryzyko zachorowania jest wyższe u kobiet starszych. Rak piersi jest drugą, po raku płuc przyczyną zgonów Polek z powodów onkologicznych. Rocznie z jego powodu umiera w naszym kraju ok. 5000 kobiet. Przyczyny rozwoju raka piersi nie zostały do końca poznane, jednak 5-10% przypadków zachorowań wiąże się z wrodzonym uszkodzeniem jednego z dwóch genów (BRCA-1 lub BRCA-2). Ryzyko rozwoju choroby wzrasta wraz z wiekiem, jest wyższe u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym oraz u kobiet, które nie miały dzieci lub urodziły pierwsze dziecko po 30. roku życia. W zależności od rozległości nowotworu, można wyróżnić trzy stopnie zaawansowania raka piersi: 

• wczesny (przedinwazyjny) rak piersi jest ograniczony do przewodów, które transportują mleko do brodawki w czasie karmienia piersią lub do zrazików (niewielkich obszarów tkanki, która wytwarza mleko). Uważa się, że rak w tym stopniu zaawansowania jest nieinwazyjny. Rak nienaciekający, ograniczony do przewodów nazywany jest rakiem przewodowym in situ (ductal carcinoma in situ, DCIS), a ograniczony do zrazików - rakiem zrazikowym in situ (lobular carcinoma in situ, LCIS). W tym stopniu zaawansowania nowotwór nie jest wyczuwalny w postaci guzka w piersi, jednak DCIS można czasem wykryć w mammografii,           
• inwazyjny rak piersi oznacza, że rak nacieka tkanki otaczające przewody mleczne lub zraziki. Taki nowotwór wykryć można w czasie samodzielnego lub lekarskiego badania piersi albo też za pomocą mammografii, ewentualnie uzupełnionej badaniami ultrasonograficznymi.           
• przerzutowy rak piersi oznacza, że rak zaatakował inne okolice ciała, w tym regionalne węzły chłonne. Leczenie chorej z tak zaawansowanym nowotworem wymaga współpracy specjalistów różnych dziedzin, m. in. chirurgów, onkologów i radiologów.
 

Należy pamiętać, że większość guzków w piersi ma charakter łagodny i że objawy występujące w raku piersi mogą być również spowodowane innymi przyczynami. Niektóre z objawów to:

• guzek w piersi
• dołek, zaczerwienienie lub zgrubienie skóry piersi
• wklęśnięcie brodawki sutkowej
• obrzęk lub ból piersi
• ból i/lub wysięk z brodawki sutkowej
• obrzęk lub guzki w pachowych węzłach chłonnych.

W rzadkiej formie raka piersi jaką jest zapalny rak sutka nie powstają guzki. Niektóre objawy tej choroby, np. podwyższona temperatura piersi, tkliwość, obrzęk, świąd i nierówna, zgrubiała skóra są podobne do objawów, które występują w stanie zapalnym piersi.

‍

BADANIA LABORATORYJNE

‍Badania laboratoryjne są pomocne w rozpoznaniu raka piersi oraz w ocenie przebiegu choroby i skuteczności leczenia. Zależnie od celu badania, można je podzielić na cztery grupy:

• ocena genetycznego ryzyka rozwoju raka piersi: badanie mutacji genów BRCA-1 i BRCA-2
• rozpoznanie raka piersi: badanie cytologiczne (ocena mikroskopowa komórek pobranych za pomocą biopsji cienkoigłowej) i histopatologiczne (ocena mikroskopowa tkanek pobranych za pomocą biopsji tkankowej),
• ocena możliwości leczenia: badanie ekspresji receptorów estrogenowych i progesteronowych, badanie stopnia amplifikacji genu HER-2/neu, ocena przebiegu choroby, wykrywanie wznowy: CA 15-3, CA 27.29

Tabela 1. Badania w kierunku raka piersi

‍

W przypadku wykrycia w mammografii podejrzanego obszaru (zwapnienia lub zmienionej tkanki niewyczuwalnej w badaniu palpacyjnym) albo gdy pacjentka wykryje zmianę podczas samodzielnego badania piersi, często wykonuje się biopsję chirurgiczną lub biopsję cienkoigłową zmiany. W obu przypadkach z podejrzanego obszaru pobiera się niewielką próbkę tkanki, która jest następnie oceniana przez histopatologa. Takie badanie pozwala określić, czy zmiana jest łagodna, czy złośliwa. Na podstawie wyniku badania podejmuje się decyzję dotyczącą wyboru metody leczenia.
Mikroskopowe badanie materiału z biopsji polega na ustaleniu, czy doszło do przekształcenia prawidłowych komórek w komórki raka piersi (pod kątem cech złośliwości). Komórki nowotworowe cechują się zmianami wielkości jądra komórkowego i przyspieszonymi podziałami komórkowymi. Biopsja cienkoigłowa ma ograniczoną wartość diagnostyczną, ze względu na wielkość próbki pobranej do badań. W celu stwierdzenia, czy nowotwór jest wczesny czy inwazyjny, konieczna jest biopsja tkankowa (chirurgiczna).
Po rozpoznaniu raka piersi histopatolog może wykonać dodatkowe analizy komórek nowotworowych, a wyniki tych badań są pomocne przy wyborze metody leczenia oraz mają istotne znaczenie dla oceny rokowania chorych. Do najbardziej przydatnych badań tego typu zalicza się ocenę receptorów estrogenowych i progesteronowych oraz ocenę ekspresji HER-2/neu.

• Ekspresję receptorów estrogenowych i progesteronowych ocenia się metodami immunohistochemicznymi. Receptory te są bardzo ważnymi markerami prognostycznymi - rokowanie jest tym lepsze, im więcej komórek posiada receptory oraz im silniejsza jest ich ekspresja. Dodatni wynik badania stanowi wiarygodną przesłankę, że chora może dobrze reagować na leczenie hormonalne.
  
• Her-2/neu jest onkogenem. Białko, które jest produktem tego genu, występuje w nadmiarze w ok. 20-30% przypadków raka piersi. Znaczne ilości tego białka obecne na powierzchni niektórych komórek nowotworowych, wiążą się z ich gwałtowną proliferacją. Wykrycie nadmiernej ekspresji (nadekspresja) HER-2/neu w komórkach nowotworowych wnosi informacje istotne przy wyborze terapii, bowiem guz, dla którego potwierdzono ekspresje tego onkogenu cechuje się wzmożoną wrażliwością na leki specyficznie wiążące się z tym białkiem. Lek o nazwie Herceptyna (trastuzumab) blokuje receptory białkowe, hamuje podziały komórkowe i na tej drodze blokuje wzrost nowotworu. Do oceny ekspresji HER-2/neu stosuje się dwie metody: immunohistochemię (ocenę ekspresji białka) i fluorescencyjną hybrydyzację in situ (FISH), która pozwala ocenić stopień amplifikacji genu kodującego to białko. Obecnie złotym standardem jest badanie immunohistochemiczne (IHC). Wyniki tego badania podaje się w skali od 0 do 3+, przy czym wyniki 0 i 1+ uznaje się za ujemne, a 2+ i 3+ za dodatnie. Dodatni wynik sugeruje, że chora jest potencjalną kandydatką do leczenia Herceptyną. Technikę FISH wykorzystuje się w celu potwierdzenia dodatnich wyników uzyskanych metoda IHC lub weryfikacji w przypadku niejednoznacznych wyników badania immunohistochemicznego.
  

Inne badania laboratoryjne są pomocne w ocenie odpowiedzi na leczenie oraz w wykryciu wznowy. Jednym z nich jest oznaczenie markera nowotworowego CA 15-3 (albo CA 27.29). Wykonuje się je w kontroli chorych po leczeniu chirurgicznym i ma na celu wykrycie ewentualnego nawrotu nowotworu. Interpretacji wyników takiego badania może dokonać jedynie lekarz. Wyniki oznaczeń CA 15-3 nie mają wartości w badaniach przesiewowych. U znacznego odsetka chorych przed leczeniem stężenie tego markera jest podobne do stężenia występującego u ludzi zdrowych. Jednak w przypadku niektórych chorych badania CA 15-3 są dobrym wskaźnikiem w kontroli przebiegu choroby. Innymi słowy jest to badanie mało wiarygodne przy wykrywaniu raka piersi, ale może być pomocne w ocenie stanu chorej, u której rozpoznano już ten nowotwór.
Inne badania, które można wykonać w przypadku raka piersi, to: ocena ploidii DNA, oznaczenie antygenu Ki-67 i innych markerów proliferacji komórek. Większość specjalistów uważa jednak, że najważniejsza jest ocena HER-2/neu oraz receptorów estrogenowych i progesteronowych. Wyniki dodatkowych badań nie wpływają na decyzje dotyczące leczenia i nie mają też niezależnego znaczenia dla rokowania w porównaniu ze stopniem zaawansowania i histologicznym stopniem złośliwości nowotworu.
Kobiety znajdujące się w grupie wysokiego ryzyka zachorowania, z rakiem piersi w wieku przedmenopauzalnym lub z rodzin, gdzie rak piersi pojawił się u kobiet w młodym wieku, mogą wykonać badanie krwi mające na celu ustalenie, czy są nosicielkami mutacji genu BRCA-1 lub BRCA-2. Prawidłowe geny BRCA chronią kobietę przed rozwojem raka piersi, zaś mutacja jednego z tych genów oznacza, że pacjentka ma znacznie wyższe (do 80%) ryzyko zachorowania na raka piersi. Należy jednak pamiętać, że większość zachorowań na raka piersi dotyczy kobiet, które nie są nosicielkami mutacji genów BRCA. Specjalista powinien wyjaśnić pacjentce znaczenie takiego wyniku oraz omówić możliwości zmniejszenia ryzyka zachorowania. Porada powinna być dostępna zarówno przed, jak i po wykonaniu badań genetycznych.

‍
INNE BADANIA

‍Należy pamiętać, ze do podstawowych badań w kierunku raka piersi należą:

• mammografia - jest powszechnie zalecanym badaniem przesiewowym. Badanie wykorzystuje promieniowanie rentgenowskie do zobrazowania piersi i może wykryć raka piersi nawet dwa lata wcześniej, zanim guzek da się wyczuć w lekarskim lub samodzielnym badaniu piersi,
  
• nowsze techniki, np. cyfrowa mammografia i wykrywanie zmian wspomagane komputerowo mogą w niektórych przypadkach dawać wyraźniejszy obraz niż klasyczna mammografia. Badanie ultrasonograficzne lub przy użyciu rezonansu jądrowego (MRI) może być wskazane szczególnie u młodszych kobiet, u których tkanka piersi jest często zbyt gęsta, aby mammografia rentgenowska ujawniła guz,
  
• płukanie przewodów mlecznych (ang. ductal lavage, DL) - może również stanowić badanie przesiewowe, szczególnie u kobiet z wysokim ryzykiem rozwoju choroby. W czasie tego badania lekarz wprowadza cienki cewnik przez brodawkę piersiową i uzyskuje komórki, które następnie badane są pod kątem cech nowotworowych.

Dostępnych jest wiele nowych badań, z czego niektóre nadal znajdują się w fazie testów, służących ocenie wielu algorytmów genetycznych w tkance nowotworowej piersi. Badania te poddawane są ocenie pod kątem przewidywania wznowy raka piersi i wyników leczenia. Amerykańskie Stowarzyszenie Onkologii Klinicznej opisało kilka z nich w dokumencie „2007 Update of Recommendations of the Use of Tumor Markers in Breast Cancer” (aktualizacja zaleceń dotyczących wykorzystania markerów nowotworowych w raku piersi), a niektóre zostały ujęte w zaleceniach Narodowej Sieci Ośrodków Onkologicznych (ASCO) dotyczących leczenia raka piersi z roku 2011. Większość testów uznano za obiecujące, lecz dane przemawiające za ich rutynowym zastosowaniem klinicznym nadal nie są wystarczające. Przykłady badań zlecanych przez lekarzy:

• Oncotype DX* - ASCO wskazuje, że badanie to, w którym oznacza się 21 genów, można wykorzystać do oceny wznowy nowotworu u osób, u których niedawno zdiagnozowano wczesne stadium raka piersi, bez zajęcia węzłów chłonnych, z receptorem estrogenowym i przyjmujące lek Tamoxifen.
  
• Badanie Mamma Print* - wykonywane w Europie i ostatnio zaakceptowane przez FDA w Stanach Zjednoczonych. Badanie ocenia wzorce aktywności genów w 70 genach nowotworowych. Można wykorzystać do oceny ryzyka wznowy raka piersi i/lub jego przerzutów u kobiet we wczesnym stadium raka, w wieku poniżej 61 lat i bez zajęcia węzłów chłonnych.

‍

‍

‍

‍

Określanie stadium zaawansowania choroby

Nowotwory dzielą się na kilka stadiów, w zależności od wielkości oraz stopnia rozprzestrzenienia w organizmie. Im niższa cyfra podana przy stadium tym mniejsze zaawansowanie nowotworu. Określenie stadium może być pomocne w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia oraz prognozowaniu czyli przewidywaniu przebiegu choroby i ocenie prawdopodobieństwa remisji i/lub wznowy.

Tabela 2. Stadia zaawansowania choroby

Leczenie

Nowotwory piersi leczy się zwykle chirurgicznie, usuwając jak najwięcej tkanki nowotworowej, a następnie stosuje się jeden lub więcej dodatkowych sposobów leczenia, aby zniszczyć lub zahamować rozwój pozostałych komórek nowotworowych. Miejscowe usunięcie nowotworu (tumorektomia) polega na wycięciu guza z zachowaniem piersi.
Mastektomia - usunięcie piersi jest znacznie bardziej rozległym zabiegiem, ale zakres operacji może być różny. Kiedyś mastektomia była leczeniem z wyboru, nawet we wczesnych stopniach zaawansowania raka piersi, obecnie istnieje więcej możliwości leczenia.
We wczesnym raku piersi można miejscowo usunąć nowotwór, a następnie zastosować radioterapię i takie leczenie jest równie skuteczne jak mastektomia. Zarówno miejscowe usunięcie, jak i mastektomia mogą być uzupełnione usunięciem niektórych lub wszystkich węzłów chłonnych w dole pachowym. Węzły te są następnie badane histopatologicznie, aby ocenić zaawansowanie nowotworu.
Zastosowanie naświetlań, chemioterapii i innych metod leczenia zależy od pacjentki, charakterystyki raka oraz stopnia jego rozprzestrzenienia. Podawane leki to między innymi Tamoxifen, inhibitory aromatazy i inne leki przeciwestrogenowe nakierowane na raka wrażliwego na hormony. Nowotwór z nadmierną ekspresją białka Her-2/neu może poddać się leczeniu Herceptyną (Trastuzumab). Prowadzonych jest wiele badań nad metodami leczenia nowotworu piersi, a najlepszym źródłem informacji dotyczących możliwych opcji leczenia jest lekarz prowadzący. Trwają prace nad nowymi lekami o mniejszej liczbie skutków ubocznych oraz nad lekami i szczepionkami nakierowanymi na geny. Niektóre z nich wchodzą już w fazę testów.

‍

‍

‍

1. Jakie są czynniki ryzyka wystąpienia raka piersi?

Rak piersi może rozwinąć się u każdego, lecz ryzyko wzrasta wraz z wiekiem. Około 5 – 10% przypadków związanych jest z dziedzicznym defektem jednego lub dwóch genów raka piersi (BRCA-1 lub BRCA2), lecz większość zachorowań spowodowana jest niepoznanymi jeszcze czynnikami. Wiadomo, że w grupie podwyższonego ryzyka znajdują się następujące kobiety:

• z historią choroby w najbliższej rodzinie (matka, siostra, ciotka)
• po zachorowaniu na raka drugiej piersi
• bezdzietne
• rodzące pierwsze dziecko po 30. roku życia.

‍

2. Czy można zapobiegać wystąpieniu raka piersi?

Zdrowy tryb życia uwzględniający regularne ćwiczenia fizyczne, utrzymanie prawidłowej masy ciała i unikanie napojów alkoholowych może zmniejszać ryzyko rozwoju raka piersi. Stale prowadzone są badania nad aspektami związanymi ze wzrostem lub spadkiem ryzyka rozwoju choroby, lecz nie ma jednego czynnika powodującego raka piersi lub mu zapobiegającego. Największą wagę ma historia choroby w rodzinie (genetyka) i ekspozycja na estrogen. Kobieta powinna wspólnie z lekarzem określić indywidualne czynniki ryzyka oraz sposób ich eliminacji – na przykład rezygnacja z długoterminowej hormonalnej terapii zastępczej.
W celu zmniejszenia ryzyka kobiety z grupy wysokiego ryzyka mogą przyjmować lek o nazwie Tamoxifen, jednak zwiększa on prawdopodobieństwo raka endometrium i rozwoju choroby sercowo-naczyniowej, więc decyzję należy podejmować rozważnie, po przedyskutowaniu możliwych korzyści z lekarzem.
U kobiet nosicielek mutacji genów BRCA-1 lub BRCA-2 można wykonać profilaktyczną obustronną mastektomię - chirurgiczne usunięcie piersi. Badania naukowe wykazują, że operacja taka przyczynia się do zmniejszenia ryzyka rozwoju raka piersi o ok. 90%. Niektóre kobiety decydują się na profilaktyczne usunięcie zdrowej piersi, po tym, jak rak został wykryty w drugiej piersi. Pacjentka, która rozważa profilaktyczną mastektomię, powinna szczegółowo omówić ten temat z lekarzem.

‍

3. Czy wykrycie raka piersi we wczesnym stadium ma wpływ na skuteczność leczenia?

Rak piersi wykryty i poddany leczeniu w najwcześniejszych stadiach jest wyleczalny w ponad 90% przypadków. Podstawowe narzędzia wczesnego wykrywania to samobadanie, badanie kliniczne piersi i mammografia.
Amerykańskie Towarzystwo ds. Walki z Rakiem zaleca, aby:

• kobiety powyżej 20. roku życia co miesiąc wykonywały samobadanie piersi.
• u kobiet w wieku 20 – 40 lat lekarz wykonywał kliniczne badanie piersi co najmniej raz na trzy lata w ramach standardowych badań okresowych.
• kobiety powyżej 40. roku życia dodatkowo co roku wykonywały mammografię.

Środowisko medyczne docenia wagę mammografii jako badania przesiewowego w kierunku raka piersi, lecz nie ma pełnej zgodności co do częstotliwości jej wykonywania ani wieku, w którym należy zacząć ją wykonywać. W listopadzie 2009 zespół ekspertów oceniających skuteczność medycyny zapobiegawczej zaktualizował swoje zalecenia dotyczące stosowania tej metody. Z naukowego punktu widzenia nie zaleca się już wykonywania mammografii w celach przesiewowych u kobiet poniżej 50. roku życia i zaleca się wykonywanie rutynowej mammografii co dwa lata u kobiet w wieku 50 – 74 lata.
W lipcu 2011 Amerykańskie Kolegium Położników i Ginekologów wydało nowe wytyczne dotyczące badań przesiewowych w kierunku raka piersi zalecające, aby mammografię proponować co roku kobietom począwszy od 40. roku życia. Zastępuje to uprzednie zalecenia wykonywania mammografii co 1-2 lata u kobiet po 40. rok, życia i corocznie u kobiet po 50. roku życia.
Każda pacjentka wspólnie z lekarzem powinna ocenić ryzyko rozwoju raka piersi i określić sposób wykonywania badań przesiewowych.
U kobiet obciążonych określonymi czynnikami ryzyka zaleca się rozpoczęcie wykonywania badań wcześniej i częściej oraz uzupełnienia ich na przykład o badania obrazowe.
Dalsze informacje w języku angielskim dotyczące samobadania piersi dostępne są na stronie American Cancer Society.

Linki do stron obcojęzycznych:

College of American Pathologists: How to Read Your Pathology Report
Patient Power: Breast Cancer
American Cancer Society: Breast Cancer
National Cancer Institute: Breast Cancer
National Cancer Institute: Breast Cancer Risk Assessment Tool
National Human Genome Research Institute: About Breast Cancer
National Comprehensive Cancer Network: NCCN Guidelines for Patients, Breast Can…
Centers for Disease Control and Prevention: Breast Cancer
Susan G. Komen Breast Cancer Foundation: Inherited Gene Mutations

‍