BADANIA PRZESIEWOWE WE WCZESNEJ DIAGNOSTYCE 

Istnieje wiele badań pozwalających na wczesne rozpoznanie nowotworów w obrębie jelita grubego. W diagnostyce raka jelita grubego bardzo dużą role odgrywają objawy kliniczne zgłaszane przez pacjenta lekarzowi. Lekarz na podstawie wywiadu zebranego od pacjenta decyduje, które z badań i w jakiej kolejności należy wykonać, aby potwierdzić rozpoznanie raka jelita grubego lub je wykluczyć. Część badań wykorzystuje się także w badaniach skriningowych (przesiewowych), czyli przeprowadzanych u osób zdrowych, które nie zgłaszają objawów klinicznych.

Profilaktyka nowotworów jelita wiąże się z:

• odpowiednią dietą – ograniczenie spożywania mięsa, zwłaszcza czerwonego; wprowadzenie do diety warzyw i owoców, pieczywa gruboziarnistego, oraz produktów bogatych w wapń,  a także ograniczenie pokarmów smażonych na rzecz gotowanych, zminimalizowanie spożycia alkoholu i palenia papierosów
• leczeniem stanów zwiększających ryzyko zachorowania na ten nowotwór – usunięcie polipów, leczenie choroby zapalnej jelit
• wykonywanie badań profilaktycznych (zwłaszcza, w grupie zwiększonego ryzyka zachorowania na raka).

Diagnostyka obejmuje:

• badanie kału na obecność krwi utajonej,
• badanie per rectum (badanie palcem odbytnicy)
• endoskopowa ocena jelita grubego na całej jego długości (kolonoskopia) – w   trakcie tego badania można pobrać próbkę tkanki do badania histopatologicznego oraz usunąć widoczny gruczolak.
• wlew kontrastowy – polega na podaniu przez odbyt płynnego kontrastu i powietrza, badanie to pozwala na ocenę całego jelita grubego i wykonaniu serii zdjęć radiologicznych jelita grubego.
• rzadziej przeprowadza się anoskopię, czyli badanie odbytu i końca odbytnicy, oraz rektoskopię (badanie odbytnicy).

Umiarkowane ryzyko zachorowania dotyczy osób od 50. roku życia, u których nie występują polipy w obrębie jelita grubego lub choroby zapalne jelit, a także nie wykazano wcześniejszego zachorowania na ten nowotwór lub nie stwierdzono zachorowań na ten nowotwór złośliwy w rodzinie. Umiarkowane ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy całej populacji, a wiąże się to z dużą i wciąż rosnącą zachorowalnością na ten nowotwór. W tej grupie pacjentów zalecanym przez European Society for Medical Oncology (ESMO) testem przesiewowym jest badanie kału na obecność krwi utajonej wykonywane co roku lub co 2 lata. Kolonoskopię wykorzystuje się przede wszystkim do weryfikacji wnyków dodatnich tego testu. Rekomendacje National Comprehensive Cancer Network (NCCN) jako jedyny test przesiewowy zalecają wykonywanie kolonoskopii co 10 lat lub alternatywnie przeprowadzanie corocznego badania kału na krew utajoną ewentualnie uzupełnionego rektosigmoidoskopią co 5 lat, albo wyłącznie rektosigmoidoskopii co 5 lat.
Zwiększone ryzyko zachorowania na raka jelita grubego dotyczy osób z obecnością polipów gruczołowych jelita grubego (również w wywiadzie), chorobami zapalnymi jelita grubego (wrzodziejące zapalenie, choroba Leśniowskiego-Crohna), przebytym zachorowaniem na raka jelita grubego lub występowaniem zachorowań na ten nowotwór u członków rodziny w wieku poniżej 50 lat. W tej grupie pacjentów European Society for Medical Oncology  nie zmienia swoich zaleceń, natomiast National Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekomenduje częstsze wykonywanie kolonoskopii (co 2–5 lat, w zależności od obrazu klinicznego).
Największe ryzyko zachorowania na raka jalita grubego dotyczy pacjentów z zespołem Lyncha (dziedziczny rak jelita grubego niezwiązany z polipowatością, choroba związanaz mutacją genów naprawy nieprawidłowo sparowanych zasad MLH1, MSH2, MSH6 i PMS2 lub z zespołami polipowatości jelita grubego pod postacią rodzinnej polipowatość gruczolakowatej (choroba związaną z mutacją genu APC).
W przypadku rodzinnej polipowatości gruczolakowatej w jelicie grubym są obecne setki lub Zgodnie z zalecniomi ESMO oraz  NCCN u pacjentów z wysokim ryzykiem rozwoju raka jelita grubego zaleca wykonywanie kolonoskopii co 1–2 lata, począwszy od 20.–25. roku życia. Endoskopowe badanie jelita grubego co 2 lata wykonuje się również u nosicieli mutacji, u których jeszcze nie pojawiły się polipy, oraz u osób z nimi spokrewnionych Natomiast u osób z jawną klinicznie rodzinną polipowatością gruczolakowatą endoskopowe badania przesiewowe są mało skuteczne, z uwagi na fakt, że nie wykonuje się jednoczasowo usunięcia dużej liczby polipów. Polecanym zabiegiem profilaktycznym po stwierdzeniu pojawienia się mnogich polipów jest proktokolektomia lub całkowite wycięcie jelita grubego. Oceny endoskopowej zespolenia (jeśli nie wykonano całkowitej kolektomii),a także odbytnicy dokonuje się co 6–12 miesięcy. U osób, u których nie przeprowadzono profilaktycznego zabiegu chirurgicznego, kolonoskopię połączoną z polipektomią wykonuje się co rok.

BADANIA WYKONYWANE W PROCESIE DIAGNOSTYCZNYM, określeniu stadium choroby oraz rokowań

Biopsja:
W przypadku podejrzenia raka, podczas kolonoskopii pobiera się wycinek tkanki z podejrzanego obszaru. Następnie patolog bada taki wycinek pod mikroskopem. (Dokładne informacje zawarto w artykule dotyczącym Anatomopatologii).

Jeżeli tkanka ma cechy nowotworowe, kolejnym krokiem jest określenie stadium (ang. staging, czyli stanu zaawansowania choroby).
Stopień zaawansowania choroby nowotworowej dokonuje się w oparciu o wielkość guza pierwotnego i stopień jego rozprzestrzenienia się w organizmie. Jest istotny, ponieważ:

• pomaga lekarzowi zaplanować optymalne leczenie,
• wykorzystywany jest w rokowaniu
• daje możliwość oceny wyników badań i ich porównywania

Systemy określania stadium różnią się w zależności od kraju – w niektórych zamiast cyfr stosowane są litery.
Aktualnie dokonuje się klasyfikacji zgodnie ze standardem przyjętym przez   Union for International Cancer Control/American Joint Committee on Cancer (UICC/AJCC), która opiera się na systemie Tumor-Node-Metastasis (TNM).

Klasyfiakcja TNM

T – Tumor – guz (pierwotny),

N – Nodus – węzeł (chłonny),

M – Metastases – przerzuty (odległe)

W klasyfikacji TNM wyróżnia się cztery stopnie zaawansowania choroby. W oparciu o klasyfikację TNM wyznacza się optymalny sposób leczenia dla poszczególnych typów i lokalizacji nowotworów, oraz prowadzi się badania naukowe nad skutecznością nowo wprowadzanych leków, czasem przeżycia pacjenta, częstością nawrotów itp.

T – guz pierwotny

• TX nie można ocenić guza pierwotnego
• T0 nie stwierdza się guza pierwotnego
• Tis carcinoma in situ – komórki raka widoczne w nabłonku, naciek nie przekracza błony podstawnej lub blaszki właściwej błony śluzowej, nie stwierdza się przekraczania blaszki mięśniowej błony śluzowej (muscularis mucosae)
• T1 guz nacieka błonę podśluzową
• T2 guz nacieka warstwę mięśniową
• T3 guz nacieka przez warstwę mięśniową do warstwy podsurowicówkowej lub do niepokrytych otrzewną tkanek okołookrężniczych bądź okołoodbytniczych
• T4 guz nacieka przez ciągłość inne tkanki i narządy i/lub przerasta otrzewną trzewną; naciekanie przez ciągłość dotyczy też innych okolic jelita grubego zajętych w wyniku przerastania błony surowiczej (np. naciekanie pętli esicy przez raka odbytnicy)

N – okoliczne węzły chłonne:

• NX nie można ocenić okolicznych węzłów chłonnych
• N0 regionalne węzły chłonne bez przerzutów nowotworu
• N1 przerzuty nowotworu w 1-3 regionalnych węzłach chłonnych
• N2 przerzuty nowotworu w 4 i więcej regionalnych węzłach chłonnych

M – przerzuty odległe·        

• MX nie można ocenić występowania przerzutów odległych
• M0 nie stwierdza się przerzutów odległych
• M1 stwierdza się przerzuty odległe

Po dokonaniu oceny powyższych cech nowotwory złośliwe grupuje się w następujące stopnie zaawansowania klinicznego:

• Stopień 0 – TisN0 M0
• Stopień I – T1 N0 M0; T2 N0 M0
• Stopień II – T3 N0 M0; T4 N0 M0
• Stopień III – każdy T N1 M0; każdy T N2 M0
• Stopień IV – każdy T; każdy N M1

System TNM bywa uzupełniany czwartą literą G (ang. grading) opisujący dynamikę rozwoju nowotworu złośliwego, w oparciu o kryteria złośliwości histologicznej. Stopień złośliwości histopatologicznej ustala się według trzystopniowej skali. Najmniej złośliwe zmiany należą do grupy G1, natomiast najbardziej złośliwe do grupy G3.

Zakres resekcji:

• RX nie można ocenić resztkowego utkania guza
• R0 nowotwór całkowicie usunięty
• R1 pozostawione utkanie raka potwierdzone badaniem mikroskopowym
• R2 makroskopowo widoczne pozostałości nowotworu

INNE BADANIA LABORATORYJNE

• Jako pomoc w określeniu stadium wykonać można oznaczenie antygenurakowo-płodowego (CEA). Poziom tego białka wzrasta u wielu chorych z rakiem jelita grubego, a jego poziom we krwi zazwyczaj koreluje ze stadium choroby. Badanie CEA może również okazać się przydatne w określeniu skuteczności leczenia operacyjnego oraz innych metod.
• Badania genetyczne mające na celu wykrycie mutacji genów KRAS, BRAF i/lub NRAS w tkance nowotworowej można wykorzystać jako pomoc w określeniu metody leczenia nowotworu oraz oceny rokowań u pacjentów z rakiem jelita grubego z przerzutami. Obecność określonych mutacji pozwala stwierdzić, że leczenie czynnikiem blokującym EGFR, takim jak cetuximab i panitumumab nie będzie skuteczne, a rokowania będą gorsze.
• Wycinek guza można przebadać na obecność receptora naskórkowego czynnika wzrostu (EGFR), jako pomoc w określeniu rokowań oraz ustaleniu sposobu leczenia. Do ekspresji EGFR dochodzi zazwyczaj w guzach bardziej agresywnych, a leczenie można dostosować właśnie do takiego rodzaju nowotworu, podając czynnik blokujący EGFR.
• Badanie niestabilności mikrosatelitarnej (MSI) to kolejne badanie genetyczne pomagające ustalić sposób leczenia. Niestabilność mikrosatelitarna występuje w około 15% przypadków raka jelita grubego. Badania wykazały, że rokowania są lepsze dla guzów z MSI niż dla pozostałych guzów, lecz MSI nie zawsze odpowiada na określone rodzaje chemioterapii.