W celu wykrycia zakażenia spowodowanego przez toksynotwórczy szczep Clostridium difficile.

Jeżeli u chorego występuje łagodna, umiarkowana lub ostra biegunka przez kilka dni, bóle brzucha, utrata apetytu, gorączka i/lub nudności po leczeniu antybiotykami.

Świeża lub zamrożona próbka kału, nie zanieczyszczona moczem lub wodą.

Próbka świeżego kału pobierana jest do jałowego naczynia (posiew kału). Kał nie powinien być zanieczyszczony moczem i wodą. Pobraną próbkę należy dostarczyć do laboratorium jak najszybciej lub przechowywać w lodówce, a następnie jak najszybciej oddać do laboratorium. Pojemnik powinien być podpisany nazwiskiem chorego, z datą i godziną pobrania kału.

Nie.

Test wykrywa obecność toksyny A i/lub B Clostridium difficile w świeżej lub zamrożonej próbce kału. C. difficile jest to bakteria obecna w jelicie u 65% zdrowych niemowląt, 3% zdrowych ludzi dorosłych, 20-40% pacjentów hospitalizowanych. Zwykle, C. difficile należy do grupy bakterii, które zasiedlają okrężnicę i należą do fizjologicznej mikroflory. Jeżeli zaistnieje sytuacja, w której nastąpi zahamowanie wzrostu innych gatunków bakterii należących do fizjologicznej mikroflory jelita, jak np. leczenie antybiotykiem o szerokim spektrum działania, C. difficile nadmiernie namnaża się i następuje zaburzenie równowagi pomiędzy bakteriami występującymi w jelicie. Około 75% szczepów C. difficile wytwarza dwie toksyny A i B. Połączenie nadmiernego wzrostu tych bakterii i wytwarzanie toksyn może wywołać długotrwałą ostrą biegunkę i uszkodzenie wyściółki jelita prowadząc do ciężkiej postaci zapalenia jelit, tzw. rzekomobłoniastego zapalenia jelit.

C. difficile jest główną przyczyną biegunek poantybiotykowych u pacjentów hospitalizowanych. Toksyny C. difficile wykrywane są w kale 20-30% pacjentów z biegunką poantybiotykową i ponad 95% z rzekomobłoniastym zapaleniem jelit. Chociaż niemowlęta są często nosicielami C. difficile, biegunki wywołane przez te bakterie są u nich rzadkie. Ryzyko wzrasta wraz z wiekiem, u osób z obniżoną odpornością, z ostrymi lub przewlekłymi chorobami jelit, u osób które wcześniej były zakażone C. difficile lub poddawane były zabiegom chirurgicznym żołądka i jelit oraz antybiotykoterapii. Biegunka wywołana przez C. difficile zwykle pojawia się po kilku dniach leczenia antybiotykami, ale może pojawić się również kilka tygodni po zakończonej antybiotykoterapii.

Zakażenia wywołane przez C. difficile mogą mieć różny przebieg, od łagodnej biegunki, do ciężkiej postaci zapalenia jelit, okrężnicy olbrzymiej rzekomej czy perforacji (przedziurawienia) jelita, co może prowadzić do sepsy i śmierci. Objawy mogą obejmować częste, luźne stolce, bóle brzucha i skurcze, nudności, gorączkę, odwodnienie i osłabienie. W stolcu może pojawić się śluz, krew i leukocyty. Obserwuje się często leukocytozę. Leczenie najczęściej polega na zaprzestaniu podawania antybiotyku, który dał początek biegunce i zastosowaniu doustnego antybiotyku, na który C. difficile jest wrażliwy. Większość chorych powraca do zdrowia po odbudowaniu fizjologicznej mikroflory jelit, ale u około 12-24% może wystąpić nawrót choroby w ciągu 2 miesięcy.

Wykrywanie toksyn Clostridium difficile ma na celu rozpoznanie biegunki poantybiotykowej i innych zakażeń wywoływanych przez te bakterie, takich jak rzekomobłoniaste zapalenie jelit, okrężnica olbrzymia rzekoma, perforacja jelita. Może być również wykonywane w celu wykrycia nawrotów choroby.

Dostępnych jest wiele testów wykrywających zakażenie bakteriami C. difficile. Część z nich charakteryzuje się wysoką czułością i swoistością, ale wyniki uzyskuje się po kilku dniach, podczas gdy wykonanie innych testów trwa kilka godzin, lecz ich czułość i swoistość jest niższa. Z tego powodu zwykle stosuje się połączenie kilku testów w celu uzyskania wiarygodnych wyników.

Powszechnie stosowane testy:

• Immunoenzymatyczne testy wykrywające toksynę B C. difficile, lub toksynę A i B, wyniki testów uzyskiwane są szybko, po 1-4 godzinach, lecz czułość testów osiąga 70% (oznacza to, że 30% zakażeń pozostaje nierozpoznanych), dlatego przez wiele organizacji zajmujących się ochroną zdrowia, nie są one rekomendowane;
  
• Test wykrywający dehydrogenazę glutaminianową (GDH) - enzym wytwarzany w dużych ilościach przez szczepy C. difficile, zarówno toksynotwórcze, jak i nietoksynotwórcze, charakteryzujący się wysoką czułością, wykrywa zakażenie C. difficile, ale nie odróżnia szczepów wytwarzających od nie wytwarzających toksyny. Może być stosowany jako pierwszy etap diagnostyki, w celu wykluczenia zakażenia wywołanego przez C. difficile. Stosowany w połączeniu z testem wykrywającym toksyny C. difficile lub z testem oceniającym cytotoksyczność w hodowli tkankowej;
  
• Test cytotoksyczności w hodowli tkankowej - ocenia działanie cytotoksyczne C. difficile na ludzkie komórki w hodowli tkankowej, wyniki testu uzyskuje się po 24-48 godzinach, metoda czuła, nie jest powszechnie dostępna;
  
• Test wykrywający gen kodujący toksynę B C. difficile (tcdB) w próbce kału, metodą PCR (polymerase chain reaction), metoda czuła, nie jest powszechnie dostępna,
  
• Posiew kału i hodowla C. difficile, a następnie ocena wytwarzania toksyn przez wyhodowane C. difficile to metoda o najwyższej czułości, uznawana za złoty standard, niestety wynik uzyskuje się po 2-3 dniach. W metodzie tej nie odróżnia się kolonizacji jelita od zakażenia wywołanego przez C. diffcile.

Nie ma jednego testu, powszechnie dostępnego, szybkiego, wystarczająco czułego i swoistego. Dlatego Amerykańskie Stowarzyszenie Epidemiologii w Opiece Zdrowotnej (Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA) i Amerykańskie Towarzystwo Chorób Zakaźnych (Infectious Diseases Society of America - IDSA) zalecają dwuetapową diagnostykę zakażeń z udziałem C. difficile:

1. Test wykrywający dehydrogenazę glutaminianową (GDH)
2. Test wykrywający toksyny C. difficile lub geny je kodujące.

‍

Test na obecność toksyn Clostridium difficile może być zlecony jeżeli u hospitalizowanego pacjenta występują częste, luźne stolce, bóle brzucha, gorączka i/lub nudności w czasie lub po leczeniu antybiotykami lub bezpośrednio po operacji przewodu pokarmowego. Należy przeprowadzić te badania u pacjenta ambulatoryjnego, jeżeli objawy te wystąpiły w ciągu 6-8 tygodni po leczeniu antybiotykami, kilka dni po chemioterapii lub jeżeli pacjent ma przewlekłe zaburzenia żołądkowo-jelitowe, które jak lekarz podejrzewa uległy zaostrzeniu w wyniku zakażenia C. difficile. Test na obecność toksyn C. difficile może być wykonany dla ułatwienia rozpoznania przyczyny częstych biegunek zwłaszcza kiedy u chorego występuje leukocytoza i/lub krew w kale, a nie wykryto innych możliwych przyczyn, jak np. pasożyty lub inne chorobotwórcze bakterie. Jeżeli u chorego leczonego z powodu biegunki poantybiotykowej lub zapalenia jelita następują nawroty i pojawiają się ponownie objawy, badanie może być zlecone w celu potwierdzenia obecności toksyny. Test na obecność toksyn C. difficile nie powinien być wykonywany w celu monitorowania skuteczności leczenia. Ustąpienie objawów (ustąpienie biegunki i pojawienie się uformowanych stolców) świadczy o wyleczeniu pacjenta.

Jeżeli wynik testu na obecność toksyny Clostridium difficile jest dodatni oznacza to, że występująca u chorego biegunka i inne objawy, wywołane zostały przez nadmierny wzrost C. difficile i wytwarzanie toksyny. Czasami mogą wystąpić wyniki fałszywie dodatnie jeżeli w próbce kału występuje krew w ilościach widocznych gołym okiem.

Jeżeli wynik testu jest ujemny, a objawy nadal utrzymują się należy zbadać kolejną próbkę. Test na obecność toksyny C. difficile nie wykrywa 100% przypadków i w pierwszym badaniu toksyna może być nie wykryta. Ponieważ toksyna rozkłada się w temperaturze pokojowej w ciągu 2 godzin, wynik ujemny może świadczyć również, że próbka nie była badana natychmiast lub była niewłaściwie przechowywana. Ujemny wynik może również wskazywać, że biegunka została wywołana przez inny czynnik niż C. difficile.

W przypadku wyniku dodatniego w teście na obecność toksyny Clostridium difficile, lekarz zazwyczaj przerywa podawanie stosowanego antybiotyku i wprowadza odpowiednie leczenie antybiotykiem doustnym, takim jak metronidazol czy wankomycyna, w celu usunięcia C. difficile z przewodu pokarmowego.

C. difficile może być hodowane i izolowane z próbek kału, ale ich obecność nie mówi czy wytwarzają toksynę. Na tej podstawie nie można również rozróżnić pomiędzy kolonizacją (występującej u ludzi zdrowych), a nadmiernym wzrostem i zakażeniem C. difficile. W rozpoznaniu zapalenia jelita wywołanego przez C. difficile może być użyteczne badanie endoskopowe. Specjalista gastroenterolog może obserwować i jeżeli są obecne, pobrać wycinki (biopsja) z rzekomobłoniastych zmian.

1. Co jeszcze może wywołać biegunki?

Biegunka może być wywołana przez zakażenie chorobotwórczymi bakteriami (najczęściej Salmonella, Shigella, Campylobacter, E. coli), wirusami, pasożytami, może być związana z nietolerancją pokarmu, spowodowana przez niektóre leki lub przewlekłe choroby przewodu pokarmowego, jak np. zespół jelita nadwrażliwego (Irritable Bowel Syndrome, IBS) lub zaburzenia wchłaniania (np. celiakia). Biegunka może być również wywołana przez stres.

2. Dlaczego próbka kału musi być świeża?

Próbka kału musi być świeża, ponieważ poszukiwana w niej toksyna Clostridium difficile ulega rozkładowi w temperaturze pokojowej, w ciągu 1 do 2 godzin. Może być to przyczyną fałszywie ujemnych wyników.

3. Dlaczego nie powinno się zażywać nie przepisanych przez lekarza leków przeciwbiegunkowych w przypadku biegunki wywołanej przez C. difficile?

Niektóre leki przeciwbiegunkowe spowalniają przechodzenie kału przez jelita wydłużając czas działania toksyny w przewodzie pokarmowym, co powoduje większe uszkodzenie tkanek i nasila stan zapalny.

4. Czy u osoby raz zakażonej mogą wystąpić nawroty?

Tak, zwykle związane jest to z nadmiernym wzrostem i wytwarzaniem toksyny przez ten sam szczep C. difficile, który wywoływał pierwotne zakażenie, niż z ponownym zakażeniem; występuje to zwykle w czasie kiedy fizjologiczna mikroflora przewodu pokarmowego jeszcze nie ustabilizowała się. U pacjentów, u których wystąpiła biegunka poantybiotykowa wywołana przez C. difficile, istnieje podwyższone ryzyko wystąpienia powtórnego zakażenia C. difficile w przyszłości, w przypadku stosowania antybiotykoterapii.

5. Które antybiotyki najczęściej powodują biegunki?

Praktycznie każdy antybiotyk może wywołać biegunkę, ponieważ leki te zmieniają populację korzystnych dla jelita bakterii. Antybiotyki o szerokim spektrum działania łatwiej niszczą fizjologiczną mikroflorę jelita pozwalając C. difficile na nadmierny wzrost i wytwarzanie toksyny.

Na stronie

‍Choroby: biegunka

‍

Linki do stron polskich

‍NIL: Clostridium difficile - diagnostyka, terapia, profilaktyka
‍PSPE: Infekcje Clostridium difficile, niedoceniane zakażenia w aspekcie klinicznym i epidemiologicznym
‍Przegląd Pediatryczny: Biegunka o etiologii Clostridium difficile u 4,5-letniej dziewczynki - odległe powikłanie antybiotykoterapii
‍Zakażenia: Probiotyki w zapobieganiu biegunce związanej ze stosowaniem antybiotyków u dzieci

‍

Linki do stron obcojęzycznych‍

CDC: Clostridioides difficile Infection
‍CDC: FAQs about Clostridium Difficile
‍Mayo Clinic: C. difficile infection
‍Mayo Clinic: Pseudomembranous colitis
‍FamilyDoctor.org: Clostridium difficile (C. diff.) Infection
‍American Academy of Pediatrics: Clostridium difficile

‍