Zapalenie wątroby może być wywołane przez wirusy, środki chemiczne, narkotyki, alkohol, choroby dziedziczne lub system odpornościowy pacjenta (choroba autoimmunizacyjna). Stan zapalny może być ostry, może nawracać naprzemiennie z okresami remisji, lub być przewlekły i trwać wiele lat. U chorego z zapaleniem przewlekłym upłynąć może wiele lat zanim wystąpią istotne objawy związane z postępującym uszkodzeniem wątroby, takie jak marskość (włóknienie i niewydolność), nowotwór lub nawet śmierć.
Wątroba jest organem wewnętrznym umiejscowionym w prawej górnej części jamy brzusznej. Pełni ona wiele funkcji w organizmie - jest odpowiedzialna za przetwarzanie składników odżywczych, wytwarzanie żółci wspomagającej trawienie tłuszczów, syntezę wielu istotnych białek, regulację krzepnięcia krwi i rozkład substancji toksycznych, które mogą następnie zostać wykorzystane lub wydalone z organizmu. Stan zapalny może (w ostrych przypadkach) zakłócić te procesy i spowodować gromadzenie się substancji potencjalnie toksycznych.

‍

RODZAJE ZAPALENIA WĄTROBY 

Wirusowe zapalenie wątroby (WZW)

Najczęstszą przyczyną zapalenia wątroby jest infekcja wirusowa. Wirusy odpowiedzialne za rozwój tej choroby nazwane są literami alfabetu, w kolejności w jakiej zostały odkryte - A, B, C, D i E.

• WZW typu A - można zarazić się przez zakażoną wodę i pożywienie skażone odchodami. Dzięki szczepieniu zachorowalność na zapalenie wątroby typu A. Zapalenie wątroby typu A powoduje ostrą infekcję, a nie przewlekłą formę choroby. Objawy WZW typu A mogą być podobne do grypy i często choroba nie zostaje rozpoznana. U większości pacjentów całkowite wyleczenie następuje w ciągu sześciu miesięcy.
• ‍WZW typu B - to najczęściej występująca forma wirusowego zapalenia wątroby. Może przenosić się przez kontakt z krwią, zakażonymi igłami, poprzez kontakty seksualne lub też matka może zarazić płód podczas porodu. W większości przypadków choroba ustępuje samoistnie, lecz około 1 -3% pacjentów staje się nosicielami, co oznacza, że zakażenie przybiera u nich formę przewlekłą i mogą oni zarażać innych. Noworodki są szczególnie podatne na zakażenie przewlekłe i w około 90% stają się nosicielami. Wraz z wprowadzeniem badań przesiewowych w kierunku WZW typu B u kobiet ciężarnych oraz programu szczepień u noworodków, liczba zakażonych dzieci zmniejszyła się. Obecnie WZW typu B najczęściej występuje u osób urodzonych w Południowej i Wschodniej Azji, Europie Południowej oraz Afryce, gdzie liczba zakażonych noworodków nadal jest bardzo duża.
  
• WZW typu C - przenosi się poprzez kontakt z zakażoną krwią, na przykład w wyniku używania wspólnych igieł przez narkomanów; używania zakażonych przyrządów do wykonywania tatuaży i przekłuwania różnych części ciała; poprzez wspólne używanie przedmiotów osobistego użytku, na których znajduje się krew, takich jak maszynki do golenia czy szczoteczki do zębów; u pracowników służby zdrowia w wyniku kontaktu z igłami lub innymi przyrządami medycznymi; w przypadku obtarcia naskórka podczas kontaktów seksualnych; u noworodka, który podczas porodu został zakażony przez matkę lub w wyniku skaleczeń powstałych podczas wykonywania ćwiczeń fizycznych. Wstępuje rzadziej niż WZW typu B, lecz jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia wątroby. Według CDC przewlekła forma choroby rozwija się u 55 - 85% zakażonych, oprócz tego u 60 do 70% dochodzi do przewlekłej choroby wątroby, u około 5 do 20% na przestrzeni lat rozwija się marskość wątroby, a około 1 do 5% chorych umiera w wyniku następstw chorób przewlekłych, takich jak marskość lub rak wątroby. Sporo zachorowań nie zostaje odnotowanych, a wielu chorych nie jest świadomych infekcji ze względu na brak objawów. HCV, rzadziej niż zapalenie wątroby typu B, jest przyczyną ostrego zapalenia wątroby, lecz częściej powoduje zapalenie przewlekłe. Według CDC u 75 do 85% osób mających styczność z wirusem dochodzi do przewlekłego zapalenia wątroby typu C. Trwają prace nad szczepieniami zapobiegającymi zapaleniu wątroby typu C, lecz szczepienia takie nie są jeszcze dostępne. Obecnie najskuteczniejszym sposobem zapobiegania zakażeniu jest ograniczenie ekspozycji na możliwe źródła wirusa – dotyczy to szczególnie wspólnego używania igieł przez narkomanów.
  
• WZW typu D i E - występuje rzadko. WZW typu D występuje jedynie w połączeniu z WZW typu B i może zaostrzyć przebieg choroby. Przenosi się zazwyczaj przez kontakt z krwią lub zakażonymi igłami. WZW typu E przenosi się podobnie jak WZW typu A i występuje głównie w Azji, Afryce i Ameryce Południowej.

Objawy wirusowego zapalenia wątroby są podobne do ogólnych objawów zapalenia wątroby. Dalsze informacje znajdują się w sekcji Objawy.

Zapalenie wątroby wywołane przez leki i inne związki chemiczne

Wątroba odpowiada za metabolizm alkoholu, leków i toksyn w organizmie. Rozkłada ona toksyny na substancje nieszkodliwe, które mogą być następnie wykorzystane lub wydalone z organizmu. Niektóre leki lub inne związki chemiczne przyjmowane w dużych ilościach mogą spowodować uszkodzenie wątroby. Jednym z przykładów jest acetaminofen - substancja obecna w wielu lekach, również tych dostępnych bez recepty. W dawkach leczniczych skutecznie zwalcza ból, lecz przedawkowanie tej substancji lub łączenie jej z alkoholem może spowodować ostrą niewydolność wątroby, która może nawet stanowić zagrożenie życia. Nadmierne spożywanie alkoholu również prowadzi do uszkodzenia wątroby i jest jedną z najczęstszych przyczyn zapalenia wątroby wywołanego substancjami chemicznymi.

Wiele leków może powodować zapalenie wątroby, które rozwija się w nieprzewidziany sposób. Prawdopodobnie jest to związane z reakcją uczuleniową na pewne substancje, lecz przyczyna nadal nie została do końca poznana. Leki, które mogą spowodować zapalenie wątroby u niektórych pacjentów to środki znieczulające, antybiotyki, steroidy anaboliczne oraz leki przeciwpadaczkowe.

Dziedziczne zapalenie wątroby

Wiele chorób dziedzicznych może spowodować ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Najczęstszą z nich jest hemochromatoza - choroba dziedziczna związana z przeładowaniem organizmu żelazem. W chorobie tej uszkodzeniu ulega właśnie wątroba, co może doprowadzić do przewlekłego jej zapalenia. Niedobór alfa-1-antytrypsyny to inna często spotykana choroba dziedziczna, która dosyć często powoduje wystąpienie ostrej lub przewlekłej formy zapalenia wątroby szczególnie u dzieci. Wykrycie choroby wątroby u dorosłych jest często bardzo trudne, ale marskość i nowotwór wątroby częściej towarzyszą niedoborowi alfa-1-antytrypsyny. Rzadziej występującą chorobą dziedziczną jest choroba Wilsona, związana z odkładaniem się nadmiaru miedzi w wątrobie, mózgu i innych tkankach. Może ona spowodować ostre lub przewlekłe zapalenie wątroby. Nieleczona choroba Wilsona postępuje i prowadzi do śmierci.

Niealkoholowa stłuszczeniowa choroba wątroby (NAFLD) oraz przewlekłe zapalenie wątroby

Jedną z najczęściej występujących przyczyn przewlekłego zapalenia wątroby jest gromadzenie się nadmiaru tłuszczu w wątrobie. Stan ten najczęściej występuje u chorych z zespołem metabolicznym, czyli połączeniem kilku czynników ryzyka takich jak otyłość (szczególnie brzuszna), nadciśnienie, wysoki poziom triglicerydów, niski poziom cholesterolu HDL oraz insulinooporność lub cukrzyca typu 2. Ostra forma zapalenia wątroby jest czasem określana mianem niealkoholowego stłuszczeniowego zapalenia wątroby (NASH). Jedynym dostępnym badaniem w kierunku rozpoznania tych schorzeń jest biopsja wątroby. Choroba ta rozwija się stopniowo, zazwyczaj w ciągu kilku lat, wraz ze spożywaniem zbyt dużej liczby kalorii. Czasami pierwszym objawem stanu zapalnego wątroby może być jej nieznaczne powiększenie lub nieprawidłowe wyniki badań kontrolnych. Jednak w niektórych przypadkach odkładanie tłuszczu prowadzi do poważnych stanów zapalnych i bliznowacenia wątroby.

Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby

Jest to zazwyczaj przewlekła forma zapalenia wątroby, która często prowadzi do postępującego uszkodzenia wątroby. W około 25% przypadków przypomina ostre zapalenie wątroby, występuje częściej u kobiet niż u mężczyzn. Z niepoznanych do końca przyczyn układ odpornościowy organizmu atakuje wątrobę. Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby może towarzyszyć innym chorobom autoimmunizacyjnym, takim jak cukrzyca typu 1., wrzodziejące zapalenie jelita grubego i zespół Sjogrena.

‍

Objawy zapalenia wątroby są takie same niezależnie od przyczyny powstania stanu zapalnego, lecz różnią się osobniczo i mogą zmieniać się z upływem czasu. Ostre zapalenie wątroby może objawiać się podobnie do grypy - zmęczeniem, nudnościami, utratą apetytu, gorączką i bólem brzucha. U innych pacjentów wystąpić może żółtaczka, świąd, oddawanie moczu o ciemnym kolorze i jasnych stolców. W badaniu fizykalnym stwierdzić można tkliwość i powiększenie wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby może przebiegać bezobjawowo lub objawiać się jedynie osłabieniem i zmęczeniem. W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie powoduje postępujące uszkodzenie wątroby, a po wielu latach również jej niewydolność. Przewlekła forma choroby zazwyczaj trwa wiele lat i wymaga leczenia.

BADANIA LABORATORYJNE

Dostępnych jest kilka badań laboratoryjnych, które można wykonać w przypadku podejrzenia lub rozpoznania zapalenia wątroby. Można je wykonywać w różnych celach i dzielą się one na następujące kategorie:

• Ogólne badania chemiczne wykonywane w celu wykrycia stanu zapalnego i/lub uszkodzenia wątroby.
• Badania przesiewowe wykonywane w celu wykrycia wirusowego zapalenia wątroby, na przykład badania w kierunku zapalenia wątroby typu B lub C można wykonać z uwagi na podwyższone ryzyko wystąpienia choroby (narkomania, wielu partnerów seksualnych) lub podczas oddawania krwi.
• Badania wykonywane jako pomoc w rozpoznaniu choroby pierwotnej powodującej zapalenie wątroby
• Badania wykonywane w celu monitorowania postępu choroby i/lub jako pomoc w dostosowaniu leczenia.

Na obecność ostrego zapalenia wątroby zazwyczaj wskazują objawy (gorączka, utrata apetytu, mdłości nudności), często pojawia się również mocz ciemnego koloru, jasne stolce oraz zażółcenie skóry i białek oczu (zwane żółtaczką). Wskaźnikiem przewlekłego zapalenia wątroby są zazwyczaj nieprawidłowe wyniki badań laboratoryjnych.

W niektórych przypadkach badanie na obecność WZW typu B lub WZW typu C wykonuje się, jeżeli pacjent jest w grupie podwyższonego ryzyka (na przykład przyjmuje narkotyki, lub utrzymuje kontakty seksualne z wieloma partnerami) lub podczas oddawania krwi w punkcie krwiodawstwa.

Zapalenie wątroby (a szczególnie jego przewlekła forma) niejednokrotnie wykrywane jest w podczas rutynowo wykonywanego panelu badań metabolicznych, w skład którego wchodzą również badania czynnościowe wątroby. U pacjentów bezobjawowych lub z objawami nieswoistymi, badania te mogą być pierwszą wskazówką istniejącego stanu zapalnego lub uszkodzenia wątroby. Niżej wymienione badania można wykonać zarówno w celu wykrycia jak i oceny uszkodzeń wątroby:

• Aminotransferaza alaninowa (ALT) - enzym występujący głównie w wątrobie. Najlepszy test w kierunku wykrycia zapalenia wątroby
• Aminotransferaza asparginianowa (AST) - enzym występujący w wątrobie i innych narządach, szczególnie w sercu i mięśniach
• Fosfataza alkaliczna (ALP) - enzym związany z przewodami żółciowymi. Jeżeli są one zablokowane, aktywność stężenie ALP często wzrasta.
• Bilirubina - produkt rozkładu starych komórek krwi. Jest koloru żółtego, a jej nadmiar w organizmie powoduje zażółcenie skóry i wytwarzanie ciemnego moczu.
• Albumina - oznaczenie głównego białka wytwarzanego przez wątrobę oraz ocena prawidłowości jego wytwarzania.
• Białko całkowite - oznaczenie albuminy i innych białek we krwi, w tym przeciwciał pomagających zwalczać infekcje.
• ‍

INNE BADANIA

‍Wykonuje się w przypadku podejrzenia lub w celu wykluczenia danego typu zapalenia wątroby. Są to między innymi:

• Badania na obecność wirusa. Dostępnych jest wiele badań na obecność przeciwciał i antygenów WZW typu A, B i C.
  
• Podejrzenie dziedzicznego zapalenia wątroby, jeżeli w rodzinie pacjenta była historia zachorowań. W takim przypadku najczęściej wykonywanymi badaniami jest żelazo w surowicy, całkowita zdolność wiązania żelaza oraz ferrytyna w przypadku hemochromatozy oraz poziom alfa-1-antytrypsyny w przypadku niedoboru alfa-1-antytrypsyny.
  
• W rozpoznaniu choroby Wilsona przydatne jest oznaczenie cerulopoazminy oraz miedzi. W prawidłowych warunkach organizm usuwa nadmiar miedzi do żółci, lecz część wiązana jest do enzymu o nazwie ceruloplazmina. W chorobie Wilsona zaburzony zostaje proces wiązania i wydalania, co powoduje obniżony poziom ceruloplazminy we krwi przy jednoczesnym podwyższonym stężeniu wolnej miedzi we krwi, moczu i wątrobie.
  
• Zapalenie wątroby wywołane lekami, alkoholem lub innymi substancjami chemicznymi nie jest zazwyczaj bezpośrednio rozpoznawane na podstawie wyników badań krwi. Proces diagnostyczny obejmuje badanie pacjenta, wywiad odnośnie uprzednio przyjmowanych substancji chemicznych, leków i alkoholu oraz - jeżeli jest to niezbędne - ocenę ryzyka zawodowego pacjenta, np. w przypadku, gdy w pracy jest on narażony na ekspozycję na rozpuszczalniki przemysłowe.
  
• Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby. W tym przypadku można zlecić wiele badań, w tym oznaczenie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA), mające na celu zarówno wykrycie autoimmunizacyjnego zapalenia wątroby jak również innych powiązanych chorób autoagresywnych.
  
• Czas protrombinowy (PT). Badanie to można zlecić u chorego z zapaleniem wątroby lub podejrzeniem zapalenia wątroby. Białka odpowiedzialne za krzepnięcie krwi wytwarzane są głównie w wątrobie a wydłużony czas protrombinowy pomaga w ocenie stopnia jej uszkodzenia.
  
• Biopsja wątroby. Jest to najskuteczniejszy sposób rozpoznania choroby. Podczas nakłucia wątroby pobiera się jej niewielki wycinek, który następnie ocenia się pod mikroskopem. Jest to procedura inwazyjna i z tego powodu stosuje się ją przede wszystkim, jeżeli wyniki innych badań nie są rozstrzygające lub też jeżeli konieczna jest ocena rozległości uszkodzeń wątroby.

‍

BADANIA POZALABORATORYJNE

• Tomografia komputerowa (TK)
• Badanie ultrasonograficzne
• MRI (rezonans magnetyczny)
• MRCP (cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego)
• PTC (przezskórna cholangiografia przezwątrobowa)
• ERCP (endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna)

‍

Leczenie zapalenia wątroby to jednoczesne wprowadzenie środków zapobiegawczych, leczniczych, łagodzenia objawów, leczenia chorób będących przyczyną zapalenia wątroby oraz podawania leków. Dzięki propagowaniu bezpiecznego seksu (szczególnie istotne w przypadku WZW typu B i C) oraz opracowaniu szczepionek przeciwko WZW typu A i B (nie jest jeszcze dostępna szczepionka przeciwko WZW typu C) odnotowano spadek liczby zachorowań na wirusowe zapalenie wątroby. Badania krwi oddawanej w punktach krwiodawstwa na obecność WZW typu B i C niemalże całkowicie wyeliminowały ryzyko zakażenia podczas przetoczeń krwi. Program badań przesiewowych w kierunku WZW typu B u kobiet ciężarnych oraz szczepienia niemowląt spowodowały znaczny spadek nowych przypadków WZW typu B.

W przypadku ostrego WZW typu A, B i C często zastosować można jedynie leczenie objawowe. W przypadku zapalenia wątroby wywołanego przez pasożyty lub bakterie podaje się odpowiednie leki zwalczające jego przyczynę. Zapalenie wątroby wywołane substancjami chemicznymi i alkoholem leczy się poprzez unikanie toksyn. W większości przypadków ostre zapalenie wątroby ustępuje z czasem.

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby polega na zapobieganiu dalszym uszkodzeniom wątroby, leczeniu chorób będących przyczyną tego stanu lub go zaostrzających oraz niedopuszczeniu do zarażenia innych, (jeżeli przyczyną jest wirus). Wprawdzie dostępne są metody leczenia przewlekłego WZW typu B i C, lecz nie zawsze są one skuteczne.
Autoimmunizacyjne zapalenie wątroby można leczyć przy pomocy immunosupresantów takich jak prednizon i azatiopryna (Imuran), lecz środki te nie zawsze są skuteczne. Dostępne są metody leczenia ogólnych przyczyn zapalenia wątroby. W przypadku niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby dobre skutki przynosi zazwyczaj zmniejszenie masy ciała (u osób otyłych), a ze wstępnych badań wynika, że skuteczne mogą również okazać się leki obniżające insulinooporność.

Naukowcy stale opracowują nowe sposoby leczenia, szczepienia oraz metody zapobiegania zapaleniu wątroby. Pacjent powinien porozmawiać z lekarzem prowadzącym na temat ryzyka i korzyści płynących z dostępnych obecnie metod.

Linki do stron obcojęzycznych: 

‍NIDDK: Liver Disease
American Association for the Study of Liver Diseases: Patient Information
CDC, National Center for Infectious Diseases: Viral Hepatitis
Wilson Disease Association
Mayo Clinic: Nonalcoholic fatty liver disease
American Hemachromatosis Society: Hemochromatosis: How to Get Tested
UCSF Medical Center: Toxic Hepatitis
National Human Genome Research Institute: Learning about Alpha-1 Antitrypsin Deficiency

‍