Inne nazwy: Zakażenia ran gronkowcem złocistym opornym na metycylinę

Gronkowiec złocisty (Staphylococcus aureus) jest bakterią często kolonizującą ludzką skórę, zamieszkuje też błonę śluzową nosa. Nosicielstwo gronkowca może być bezobjawowe i nieszkodliwe dla człowieka. Jednak w przypadku uszkodzenia skóry, urazu, zabiegu chirurgicznego albo osłabienia odporności osoby będącej nosicielem, gronkowiec może powodować zakażenie. Gronkowiec złocisty często powoduje ograniczone zakażenia skóry, takie jak zapalenie mieszków włosowych, czyraki i liszajec. Zakażenie może też prowadzić do powstania ropni oraz szerzyć się do kości, płuc, krwi (bakteriemia lub sepsa, posocznica), serca (zapalenie wsierdzia, które może prowadzić do uszkodzenia zastawek) i innych narządów. Gronkowcem można zarazić się od osoby zakażonej lub nosiciela przez bezpośredni kontakt i przez zakażone przedmioty, jak wspólne ręczniki czy golarki.

Zakażenia szpitalne

Zakażenia gronkowcowe nabyte w czasie pobytu pacjenta w szpitalu lub domu opieki były przez wiele lat poważnym problemem. Szerzenie się zakażeń w ograniczonej populacji pacjentów, często leczonych antybiotykami, doprowadziło do rozwoju szczepów gronkowca opornych na leki. Szczepy te nazwano metycylinoopornymi (metycylinooporny gronkowiec złocisty, methicilin-resistant S. aureus, MRSA), od nazwy antybiotyku uzyskanego w 1960 r. i używanego do leczenia zakażeń szczepami opornymi na penicylinę. MRSA jest oporny na wiele leków; zakażenia nim mają znacznie gorszy przebieg i wiążą się z większą śmiertelnością niż zakażenia szczepami wrażliwymi, a ich leczenie wymaga dłuższej hospitalizacji i wyższych nakładów finansowych. Szpitalne zakażenia MRSA rozwijają się częściej u pacjentów po zabiegach chirurgicznych, leczonych wcześniej antybiotykami, przebywających w oddziałach intensywnej terapii, narażonych na kontakt z nosicielami MRSA (personelem lub pacjentami), hospitalizowanych dłużej niż 48 godzin, z założonym wenflonem lub innym urządzeniem naruszającym ciągłość skóry. Aby ograniczyć szerzenie się zakażeń, można wykonywać badania w kierunku MRSA u pacjentów przyjmowanych do oddziałów intensywnej terapii i innych oddziałów wysokiego ryzyka. Inną strategią jest wykonywanie badań przesiewowych u wszystkich pacjentów przyjmowanych do zakładu opieki zdrowotnej.

Zakażenia pozaszpitalne

Pozaszpitalne zakażenia MRSA stały się w ostatnich latach ważnym problemem, ze względu na częstsze występowanie zakażeń, w tym przypadków śmiertelnych, w zamkniętych populacjach, np. w więzieniach, oddziałach dziennego pobytu, jednostkach wojskowych oraz wśród osób uprawiających sporty kontaktowe. Te zachorowania dotyczyły osób bez klasycznych, wymienionych wyżej czynników ryzyka. Wiele z tych osób było hospitalizowanych z powodu niegojącego się zakażenia skóry lub zapalenia płuc występującego w następstwie zachorowania na grypę.
Do niedawna świadomość zagrożenia pozaszpitalnymi zakażeniami MRSA była niska, nawet wśród pracowników służby zdrowia. Dawniej lekarze leczyli zakażenia gronkowcowe, zależnie od stopnia ich nasilenia, dostępnymi bez recepty złożonymi maściami antybiotykowymi lub standardową doustną antybiotykoterapią. Posiewy w celu identyfikacji drobnoustroju i badania wrażliwości na antybiotyki nie były rutynowo stosowane, o ile zakażenie nie okazywało się poważne lub początkowe leczenie nie przynosiło skutków. W pozaszpitalnych zakażeniach MRSA takie postępowanie często było nieskuteczne. W wielu przypadkach konieczne było leczenie szpitalne, kilka wcześniej zdrowych osób zmarło.
Badania epidemiologiczne wykazały, że pozaszpitalne zakażenia MRSA szerzyły się od nosicieli przez kontakty skórne (np. w związku z urazami lub otarciami w czasie uprawiania sportu), drogą kropelkową (przez wydzieliny z płuc lub nosa) albo przez zanieczyszczone przedmioty, jak wspólny sprzęt sportowy, ręczniki, zabawki lub urządzenia na placach zabaw. Wykazano też, że pozaszpitalne szczepy MRSA różnią się genetycznie od tych, które wywoływały zakażenia szpitalne. Szczepy MRSA związane z zakażeniami pozaszpitalnymi są oporne na metycylinę i podobne antybiotyki (oksacylina, dikloksacylina, nafcylina) oraz na erytromycynę, ale są wrażliwe na wiele innych antybiotyków.

Zakażenia szpitalne MRSA

W szpitalu MRSA może być przyczyną poważnych infekcji rozprzestrzeniających się na najważniejsze narządy organizmu. W zależności od umiejscowienia infekcji, może dawać objawy charakterystyczne dla:

• Zapalenia płuc – takie jak kaszel, świszczący oddech, utrudnione oddychanie
• Zakażenia krwi (bakteriemia) – takie jak gorączka, dreszcze, przyspieszony oddech
• Zakażenia operowanego obszaru, takie jak zaczerwienienie, obrzęk i bolesność w obrębie trudno gojącego się nacięcia.

Zakażenia pozaszpitalne MRSA

Zakażenie MRSA objawia się  jako drobne małe guzki, które wyglądają jak krostki lub ukąszenia pająka lub czerwone, obrzęknięte i bolesne krosty z wysiękiem surowiczym lub ropnym na skórze. Najczęściej zmiany te są widoczne w  okolicach skaleczeń lub otarć na skórze w obszarach owłosionych, jak na karku, w kroczu lub pod pachami.

‍

Wykrycie MRSA bywa problematyczne. Populacja gronkowca w organizmie jest mieszana, co oznacza, że nawet w przypadku CA-MRSA lub MRSA nabytego w szpitalu, nie wszystkie obecne bakterie są tak samo oporne na leczenie. W posiewie populacje lekooporne mogą rozwijać się wolniej niż populacje podatne na leczenie, więc zachodzi ryzyko ich pominięcia.
W celu rozpoznania różnych odmian MRSA można wykorzystać wiele różnych metod. Są one stosowane w procesie oszacowania rozprzestrzenienia się MRSA w otoczeniu lub regionie, lecz nie sprawdzają się w leczeniu poszczególnych pacjentów.
Celem badań mikrobiologicznych jest zidentyfikowanie bakterii powodującej zakażenie i ocena jej wrażliwości na dostępne antybiotyki. Jeśli czynnikiem wywołującym zakażenie jest MRSA, powinno się ustalić źródło zakażenia. Jest to szczególnie ważne w zakażeniach pozaszpitalnych, ponieważ pozwala zapobiec kolejnym przypadkom choroby.
Podstawowe badania laboratoryjne obejmują:

• Posiewy z miejsc zakażonych. Pobiera się płyn lub ropę z rany, plwocinę, krew, płyn stawowy, a nawet mleko (w przypadku zapalenia piersi) i umieszcza próbkę na cienkiej warstwie lub w roztworze pożywki. Czasem pobiera się kilka próbek, aby ocenić różne narządy lub wykryć niewielką liczbę bakterii (np. we krwi).
  
• Posiewy wymazów z nosa (pobierane z jamy nosowej za pomocą wacika) stosowane w badaniach przesiewowych: zleca się je u osób zdrowych, aby wykryć nosicieli gronkowca. Próbki umieszczone na pożywce inkubuje się i bada pod kątem obecności charakterystycznych kolonii gronkowca złocistego. W przypadku wykrycia gronkowca, wykonuje się badania wrażliwości na antybiotyki, aby ocenić, czy szczep jest oporny na metycylinę.
  
• Wymazy z nosa można też badać przy pomocy szybkich testów genetycznych, które pozwalają wykryć nosicielstwo MRSA. Nie polegają one na hodowli bakterii, lecz pozwalają bezpośrednio zidentyfikować szczepy lekooporne przez wykrycie genów kodujących oporność na metycylinę.

Wykrycie MRSA może czasem nastręczać pewne problemy. U nosicieli gronkowca często występują jednocześnie różne szczepy S. aureus. Oznacza to, że nawet u pacjenta z pozaszpitalnym lub szpitalnym zakażeniem MRSA nie wszystkie bakterie będą tak samo oporne na metycylinę. Szczepy oporne często namnażają się wolniej niż wrażliwe, istnieje więc ryzyko, że zostaną przeoczone.
Znamy kilka metod pozwalających zidentyfikować różne szczepy MRSA. Takie testy są przydatne w badaniach epidemiologicznych (dotyczących szerzenia się zakażenia w populacji), nie są natomiast wykorzystywane w ocenie i leczeniu pacjenta.
Niedawno opracowano szybkie testy wykrywające MRSA, w oparciu o technikę cząsteczkową lub immunoenzymatyczną, w celu stwierdzenia bakterii opornych na leki. Wyniki posiewu uzyskuje się zazwyczaj w ciągu 24 – 48 godzin, podczas gdy wyniki badania dostępne są już po 2 – 5 godzinach, co umożliwia szybsze rozpoczęcie leczenia.

Zakażenia szpitalne

Od wielu lat w szpitalach podejmowane są kroki mające na celu kontrolę zakażeń. Dodatkowe strategie mające na celu zapobieganie i kontrolę infekcji MRSA to między innymi aktywne monitorowanie w kierunku obecności zakażenia MRSA lub kolonizacji u osób przyjmowanych na oddział intensywnej opieki medycznej oraz w innych obszarach wysokiego ryzyka, badania wszystkich pacjentów przyjmowanych do placówek opieki zdrowotnej i/lub okresowe badania przesiewowe u pracowników służby zdrowia.
Badania przesiewowe w kierunku MRSA:

• Posiew z nosa (materiał z nosa pobiera się przy pomocy wacika) wykonuje się jako badanie przesiewowe u osób zdrowych, aby sprawdzić ewentualną kolonizację MRSA oraz nosicielstwo bakterii. W przypadku obecności S.aureus wykonuje się badanie wrażliwości w celu określenia, czy wykryte bakterie to MRSA.
  
• Wymaz z nosa można również pobrać w celu wykrycia kolonizacji MRSA w oparciu o szybkie testy molekularne. W testach tych nie namnaża się bakterii lecz wykrywa ich obecność oraz oporność na antybiotyki poprzez rozpoznanie genów odpowiedzialnych za oporność na metycylinę.

Obecnie pacjentom z poważnymi inwazyjnymi zakażeniami MRSA, takimi jak posocznica, zazwyczaj podaje się wankomycynę. Antybiotyk ten podaje się dożylnie, często przez kilka tygodni. Wankomycyna w większości przypadków eliminuje zakażenie MRSA, ale nie zapobiega/niszczy kolonizacji. Od roku 2002 rozpoznano pewną liczbę przypadków występowania S. aureus opornych na leczenie wankomycyną (VRSA). Możliwości leczenia zakażeń wywołanych przez szczep MRSA oporny na wankomycynę są ograniczone. Spodziewany jest wzrost liczby zakażeń i zachodzą obawy, że wyczerpią się dostępne sposoby leczenia lekoopornego S. aureus.

Zakażenia pozaszpitalne

Kontrola zakażeń stała się głównym celem powstrzymania rozprzestrzenienia się zakażeń MRSA. Organizacje rządowe mają za zadanie zwrócenie uwagi społeczeństwa na obecność MRSA i zachęcenie do podejmowania środków zapobiegawczych, takich jak opatrywanie ran i zachowanie higieny (rutynowe mycie przedmiotów wspólnego użytku, częste mycie rąk i/lub stosowanie alkoholowego żelu do mycia rąk). Dalsze informacje w języku angielskim dotyczące prawidłowego sposobu mycia rąk znajdują się na stronie internetowej Centres for Disease Control and Prevention.
Wiele instytucji oraz drużyn sportowych wprowadziło procedury mające na celu szybsze rozpoznanie i podjęcie leczenia w przypadku zakażenia MRSA. Placówkom ochrony zdrowia zaleca się rutynowe wykonywanie posiewu i badań wrażliwości w przypadku ran u pacjenta, uważne monitorowanie skuteczności leczenia oraz gotowość na wystąpienie CA-MRSA. Przypadki CA-MRSA są badane w celu wykrycia przyczyny, stwierdzenia czy inne osoby nie stały się obiektem zakażenia lub kolonizacji MRSA oraz zmniejszenia możliwości wystąpienia nowych przypadków.

‍

Głównym sposobem walki z zakażeniami MRSA jest przecięcie dróg szerzenia się zakażenia. Konieczne jest propagowanie wiedzy o występowaniu zakażeń MRSA i o sposobach zapobiegania zakażeniom przez zakrywanie ran i poprawę higieny (mycie sprzętów użytkowanych przez wiele osób, częste mycie rąk i/lub używanie płynów do mycia na bazie alkoholu). Na stronach internetowych amerykańskiego Centrum Zapobiegania i Prewencji Chorób (CDC) można znaleźć informacje o właściwym sposobie mycia rąk.
Wiele klubów sportowych i innych instytucji wdrożyło odpowiednie procedury pozwalające na szybsze rozpoznanie i leczenie zakażenia MRSA. Zaleca się, aby pracownicy służb medycznych częściej zlecali posiewy i badania wrażliwości na antybiotyki w przypadku leczonych ambulatoryjnie zakażeń skóry i ran, kontrolowali skuteczność leczenia i byli przygotowani na wystąpienie pozaszpitalnych zakażeń MRSA. W przypadku pozaszpitalnych zakażeń MRSA wykonuje się badania epidemiologiczne, aby ustalić źródła zakażenia, wykryć wszystkie osoby zakażone i nosicieli MRSA oraz zmniejszyć ryzyko następnych zakażeń.
Obecnie pacjenci z poważnymi zakażeniami MRSA są zwykle leczeni wankomycyną. Antybiotyk ten podaje się dożylnie, często przez kilka tygodni. W większości przypadków wankomycyna pozwala wyleczyć zakażenie MRSA, ale nie zapobiega kolonizacji. Ostatnio zdarzyły się jednak przypadki zakażeń szczepami średnio wrażliwymi lub opornymi na wankomycynę (VISA i VRSA). Liczba tych zakażeń będzie prawdopodobnie rosła. Środowisko medyczne obawia się, że może dojść do sytuacji, kiedy nie będziemy dysponować żadnym skutecznym lekiem przeciwko lekoopornym szczepom gronkowca złocistego.

Linki do stron obcojęzycznych:

CDC: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
CDC: VISA/VRSA in Healthcare Settings
KidsHealth for Parents: Staph Infections
TeensHealth by Nemours Foundation: Staph Infections
Infectious Diseases Society of America: Antimicrobial Resistance
National Institute of Allergy and Infectious Diseases: Antimicrobial (Drug) Resistance
American Academy of Family Physicians: MRSA
CDC: FAQs about MRSA